自杀现象及干预研究的现状
到2000年全世界约有100万人因自杀死亡,约10~20倍于此数的人自杀未遂"简言之,每40秒有一人自杀死亡,每3秒钟有一人自杀未遂"自杀死亡者超过全球武装冲突或交通事故丧生者[1]自杀已成为世界全人群第13位、14~44岁年龄段第4位死亡原因"在中国,自杀是全人群第5位,1~34岁年龄段第1位非正常死亡原因"可见,自杀已经成为世界范围内的一个重大公共卫生问题。
1 自杀的流行病学特征
1.1 年龄分布 绝大多数国家的自杀率与年龄高度相关,即随年龄增长而增加"WHO(1976)报告自杀与年龄的关系呈以下几种模型:捷克斯洛伐克型:自杀率随着年龄增长而进行性增加,但速度不一;芬兰型:随年龄增加自杀率平缓增加或陡峭地上升,50岁或60岁达高峰,而后随年龄增加逐步下降;柏林型:50岁或60岁达高峰后,随之下降,7岁再次上升;日本型:15~24岁自杀率很高,然后减少,45岁最低,随之又急剧增加"我国自杀死亡年龄分布呈“马鞍”现象,20~29岁上升极快,30岁以后缓慢下降,中年期相对稳定,50岁以后曲线开始慢慢回升,60~65岁以后急剧升高,出现第2个高峰[2],这与美国!英国!智利等国家相似[3]"
1.2 性别差异 国外自杀率男性高于女性,自杀未遂率女性高于男性"自杀率男女之比美国为2.5~4：1,英国约为2：1,智利2.9：1,自杀未遂率则女性为男性的3~5倍[4]"欧美国家自杀率男性普遍高于女性,男性多采取自缢!枪击等致死性高的方式,女性多采用服毒等较为温和的方式,获救机会大;男性就业率高,面对的社会压力和应激多;欧美女权主义盛行,女性享有更多的社会平等权力,得到更多的社会保护;男性酒精依赖和药物滥用等不良行为远远多于女性,程度也远较女性严重等"
我国女性自杀率比男性高25%[5]"自杀未遂率同样是女性高于男性,且性别差异更为悬殊,男女之比约为1：3,未见男性高于女性的报道"家庭纠纷及婚恋问题是我国最主要的两个自杀原因,而女性发生各种家庭纠纷及婚恋问题的机率远高于男性,且多为受害者;中国女性尤其是农村女性地位仍较低下,受重男轻女的封建意识及传统妇德的影响,造成女性文化程度普遍低于男性。
1.3 教育水平差异 不同文化程度人群自杀率差别明显,文化程度越低,自杀率越高,据报道,自杀死亡者中文盲占33.53%~63.7%[3,4]。低文化水平人群考虑问题较片面,认识范围狭窄,思文方法单一,易冲动;加上大多是科盲!法盲,信神信鬼,遇到矛盾或纠纷不知道借助行政或法律手段,动辄以死逃避和抗争,造成自杀率偏高。
1.4 种族差异 自杀率存在种族差异,新加坡和马来西亚三个主要种族(华人、印度人、马来西亚人)中,均以马来西亚人自杀率最低[6],可能与该民族有着较为浓厚的穆斯林宗教背景,对自杀行为施以严厉的惩罚,及较少关注物质享受,善于容忍冲突!追求和谐等因素有关。因此,不同种族由于遗传!环境!文化!风俗!宗教信仰等各异,自杀率存在差异,可能系文化!风俗!宗教信仰等多种差异综合所致。
1.5 婚姻状况 差异婚姻状况与自杀率明显相关,Robert等[3]发现离婚和丧偶人群自杀率最高,未婚者自杀可能性是已婚的2倍,我国离婚人群自杀率远远高于在婚人群,香港也以离婚人群自杀率最高。可见,良好的婚姻状态是极为重要的保护因子。
1.6 职业分布 不同职业人群自杀率存在差异,美国医生与牙医自杀率较高,内科医生自杀率高于一般人群,精神科医生自杀率高于其他内科医生[3],可能由于长期接触精神病人,思文及解决问题的方式不免受到潜移默化的影响,且自身遇到精神或情绪问题时,无人能帮助或者不愿去寻求帮助,情感障碍则会不断升级,最终导致自杀;农民或工人自杀率高,可能与社会地位低!经济状况差、文化层次低,遭遇的困难多,易产生消极情绪等因素有关。
1.7 地区分布 我国自杀率的城乡差异相当明显,多数文献显示农村自杀率明显高于城市,为城市地区的2~2.4倍,老年人群自杀率更是高出城市地区的4~6.5倍,仅少数文献报道城市自杀率显著高于农村。这种城乡差异可能是由于农村在社会环境、经济文化水平、医疗条件、社会福利和社会保障等方面与城市还有着相当大的距离。
1.8 季节分布 季节是影响自杀的重要因素,国内以7~9月为自杀的明显高峰季节,其自杀死亡构成达41.34%~54.22%;也有文献称夏秋季为自杀高发季节,分别占87.6%和61.44%"国内自杀高峰出现在7~9月,可能是由于天气炎热,心情易于烦燥,易于与人争吵"在农村7~9月为农忙时节,大部分人在户外忙于农活,家中少人或无人,再者农忙时节农药极易获得。
2 自杀的危险因素
2.1 遗传学研究 多数学者认为自杀具有家族聚集性。Kety认为自杀者的遗传因素可能控制冲动行为能力的不良,它是在独立精神疾病之外或附加其上发挥作用[7]。也有人认为自杀的遗传方式符合多基因遗传。Farberow所做的家谱调查表明,自杀的第一级亲属有着较高的自杀或自杀未遂风险。Rainer等[8]研究也显示自杀者一级亲属(父母、兄弟姐妹及孩子)自杀危险性是一般人群的10~15倍。2.2 神经递质与神经内分泌研究 国外研究发现5-羟色胺(5-HT)与人类的行为关系密切。Mann在对自杀未遂者的研究中发现自杀者脑脊液中5-HT代谢物5-羟吲哚醋酸(5-HIAA)含量降低[9]"之后又有研究发现5-HIAA降低与精神病诊断有关,提示脑脊液中5-HIAA的测定可预测今后的行为"袁浩龙等发现自杀未遂组血清胆固醇水平明显低于无自杀组,且于自杀的严重程度呈负相关"而血清胆固醇水平与脑脊液中的5-HT2A受体水平正相关,提示血清中胆固醇水平的下降会导致脑内5-HT活性降低,可发生自杀行为[10]。
2.3 疾病与自杀
2.3.1 精神疾病 国外普遍认为,美国和欧洲90%以上的自杀者在死亡时有一种精神障碍,自杀者中80%~85%患有抑郁症及酒精依赖这两种障碍。
西方学者认为,抑郁症、酒精与毒品滥用和其他精神病是自杀的主要决定因素,但中国的现有数据不支持此种假设"因为世界银行的疾病负担估计,1990年中国酒精依赖患病率为0.49%,而发达国家为2.27%,中国的物质滥用患病率为0.04%,而发达国家的发病率为0.5%。1992年中国大陆一项调查发现抑郁症!躁狂症和精神分裂症的联合发病率为1.6%,同期美国和英国抑郁症患病率分别为5.1%和7.0%,因而中国大陆除精神病外,自杀与其他危险因素关系更加密切。李献云等[11]通过对152例自杀未遂者的病例对照研究发现,自杀未遂最重要的危险因素是急性应激强度大,其次是患有精神病,第三是负性生活事件近一年对心理的影响程度大。
2.3.2 躯体疾病 躯体疾病是一种应激,起病后患者往往对疾病的原因、诊断、治疗和预后产生较多关注和忧虑,如疼痛性疾病!癌症、艾滋病、有机磷中毒迟发性神经病对患者带来的身心压力非常严重,在这种情况下,自杀危险是很高的。另外,躯体疾病可伴发精神障碍,尤其是抑郁症,常增加自杀的危险性。据估计自杀者中有大约25%的人患有躯体疾病,而老年自杀人群中80%有躯体疾病。史璋瑛等[12]研究还表明麻风病患者因为家庭和社会的歧视,有自杀意念的人是一般人群的17倍。
2.4 家庭、社会因素 家庭因素包括生活事件、恋爱婚姻、人际冲突、法律及工作关系等问题。不同年龄段的人群受到的家庭影响因素也不同:青少年所受到的主要是在学校受到威胁、学习压力大、父母离异、同家长交流障碍、父母酗酒以及家庭暴力等;与中年人自杀有关的家庭因素包括:经济困难、夫妻离异、婆媳关系紧张或家庭成员死亡等;老年人自杀的家庭危险因素主要为:家庭冲突!配偶死亡和疾病。对成年人来说,稳定的婚姻关系被看作自杀的保护性因素,Kposowa等[13]研究表明在西方国家,单身或从未结婚的人的自杀率较高,在离异和婚姻关系破裂的人群中达到最高。大众传媒的影响、模仿和暗示对自杀的方式和方法有一定的影响。Gould和Shaffer发现放映有关自杀的故事片对纽约地区青少年自杀和企图自杀人数较放映前2周有所增加。
3 自杀行为的预防研究
3.1 自杀预防的指导思想 国际生命线主席Hornblow最近提出,今后自杀预防的重点应是:提高公众自杀危机干预意识,改善相应机构的运行状况,改进干预策略,加强以社区为基础的各种措施的发展,利用多种途径,加强精神卫生宣传,改进人们对死亡的“认识理解”。
3.2 国外情况 联合国(1996)要求各会员国建立国家一级的自杀预防规划。目前,已建立国家级自杀预防规划的国家有芬兰、荷兰、瑞典、!挪威、!英格兰、美国。芬兰于1986年发展国家自杀预防规划以来,在研究阶段取得重大的成果可为佐证"荷兰的国家自杀预防政策建立于1989年,国家健康理事会设立自杀委员会以支持和贯彻国家!地区和局部的自杀预防。鉴于这些经验,联合国于1993年5月在加拿大卡尔里召开区域间专家会议,介绍芬兰和荷兰两国建立国家一级自杀预防规划的经验,最后形成一个“关于制定和贯彻综合性国家预防策略和高危人群及其他受累者开展支持和康复服务条款”指南,报请联合国通过实施"1998年5月召开第二次会议,讨论指南公布5年来各国执行情况,以推动国家自杀预防策略的发展。1998年以来,北欧三国建立国家自杀预防规划并开始工作。1994年,英格兰卫生部提出,到2000年减少自杀率15%。1997年5月,美国宣布自杀是一项国家的问题,预防具有优先地位;众议院也通过第212号决议;自杀预防所需费用由精神卫生服务中心、美国卫生部和人类服务部提供。国际自杀干预组织-国际自杀预防协会(IASP)致力于预防自杀行为的发生。自1960年成立以来,有不同国家数百名教授和志愿者!国家和国际机构加入进来,并与世界卫生组织建立了正式联系“2003年9月10日,WHO和IASP共同发起了第一个/世界自杀日”活动,45个国家正式承认了这一活动,并在非常短时间内组织了有关活动。在美国,设有自杀预防资源中心(SPRC),有10多家全国伙伴机构,它用最佳的科研成果、技术和实践支持自杀预防工作。
3.3 国内现状 我国关于自杀预防的研究起步较晚,1991年,南京成立了我国首家危机干预中心,以电话、信函、面谈等多种方式为处于心理危机状态的人们提供服务“1992年11月在南京召开了/首届全国危机干预暨自杀预防研讨会”,这次会议对推动我国自杀预防的研究具有重要意义。1994年,中国心理卫生协会危机干预专业委员会成立,自杀研究走上健康发展轨道。但是我国的自杀干预还存在不足:首先,自杀是多学科关心的问题,需要医学家、社会学家、哲学家、心理学家、政法学家等共同研究。目前各学科分散地开展研究,缺乏统一的协调机构。联合国在199年要求各会员国建立国家一级的自杀预防策略,而中国至今尚未形成这一规划"其次,我国的自杀预防机构只有数家,而大多数地区尚未建立该机构虽然各地已经普遍开展心理咨询工作,但求助者中仅有2%以内有心理危机或企图轻生者,因此心
http://www.youerw.com理咨询不能代替危机干预。再者,中国心理卫生协会危机干预专业委员会成立前后召开过5次危机干预和自杀预防会议,但由于专业机构少,参加这几次会议的代表大多数不是连续的,会议收效有限,计划开展的少数自杀预防协作研究项目也难完成"我国的自杀预防工作应考虑到中国的自杀特征和现状,重点针对社会!环境!和文化等因素进行干预,对高危人群进行技能和素质教育,动员社区参与,建立社会支持系统,同时加强对农药的管理,提高农村医务人员的急救水平和提供必要的急救药品和器械等"与此同时,还应重视解决中国开展自杀研究中存在的问题,制定一个国家性的自杀预防计划,开展一项全国性自杀预防研究项目,让尽可能多的!对自杀问题感兴趣的单位和机构都参与进来,使自杀预防工作获得广泛支持。
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