妇产科临床上的诊治过程
妇产科临床上的许多诊治过程均涉及手术和侵入性的检查手段,可能影响和破坏机体的完整性和屏障机制,容易导致病菌的入侵和感染。随着抗生素的发现和应用,治疗术前感染和预防术后感染成为手术成功的基础,也是手术不断发展和进步的保障。尽管应用抗生素预防手术感染已被广泛接受,多种类选药和用药方案都能显示出效果,但是,最佳选药和方案未必被广大医生认识和采用。而滥用抗生素带来的后果———细菌耐药性增加、抗生素副反应、医疗成本上涨也逐渐引起人们的关注。</p><p> 妇产科患者腹部和盆腔感染的病原菌90%都可以在女性下生殖涤呕分离出来。当阴道的pH值(正常值3·8 ~4·2)升高时,乳酸杆菌的生长将受到抑制,而加德纳菌的生长加速,从而改变阴道有氧状态,引起厌氧菌的感染。因而有人建议在术前应评价患者阴道生态的健康状态,通过术前筛查检出细菌性阴道病患者,并应用抗生素来预防和减少术后感染。在妇产科手术患者的感染中,多数为多种细菌的感染,包括需氧和厌氧菌的混合感染。
手术损伤邻近脏器,如肠道、膀胱和输尿管等,可能引起手术感染。术中止血不佳、操作粗暴、引流不当、血肿形成和渗出液潴留,也容易发生手术感染。手术中无菌观念和无菌操作亦是控制手术感染的重要部分。</p><p> 除了上述原因,导致术后感染的危险因素是多方面的。有已知的,也有未知的。患者本身的健康状况、年龄、营养状况、有无潜在感染等都将影响到患者术后恢复和对感染的抵抗能力。</p><p> 尽管抗生素的广泛应用使妇产科医生有了技术上和心理上的双重保障,但是如何在手术中有效地应用和最佳的选择抗生素,既达到预防手术感染的目的又充分考虑到抗生素滥用的后果,仍然是一个严重的问题。我们在调查中发现,剖宫产和子宫全切手术(包括腹式和阴式子宫全切术)中,各大型医院选药的情况和用药方案差异很大,青霉素类和头孢类抗生素是主要选择。在接受剖宫产手术的孕妇中,住院期间仅用1种抗生素者占28·7%,而接受子宫手术患者使用1种抗生素者仅占 2·3%。给药种类最多可达到8种。给药时间最少者用一剂抗生素,大多数用药至患者出院。对医疗成本的分析也可看到, 仅抗生素一项,费用的差异可达到20倍以上,这对有限的卫生资源和不断增加的卫生需求而言,不能不引起医务工作者和卫生政策制定者的关注。</p><p> 对感染性疾病的治疗,用药原则强调的是针对病原体选择敏感有效的抗生素,并采用足量足疗程的治疗。但在预防性用药中,用药的原则则比较模糊,很多医生是根据自己的经验、药物厂家和商家的推荐或上级医生的意见选药并制定给药方案。从调查中发现,预防性抗生素选药、配伍和用药时间上还存在很大问题,没有区分治疗用药和预防用药,可能造成抗生素滥用的严重后果。选择预防性抗生素的要求应该是优质随机对照试验(RCT)证实为有效的,能针对大多数可能存在的病原体,能达到有效的血清和组织浓度,不易产生抗生素耐药、价廉、耐受好的药物。</p><p> 基于上述调查和妇产科临床实践,可能会提出这样的问题:①剖宫产或子宫全切术能否不用预防性抗生素?②是否可以单用一种抗生素?③用药时间多长为好?针对上述问题循证医学倡导的是寻找最佳证据。Cochane图书馆发表的系统评价是目前被广泛接受和采用的随机对照试验(RCT)系统评价。在Cochrane图书馆妊娠与分娩评价组中,有2篇相关的系统评价,其中1篇关于剖宫产是否应用预防性抗生素,该评价检索了Cochrane注册的20世纪60年代至1998年间的相关研究,符http://www.youerw.com合纳入标准的RCT共66个,比较了抗生素应用组和安慰剂组或非治疗组的术后感染情况。
根据纳入对象是否为选择性剖宫产(是否胎膜破裂6小时以上、是否临产)、非选择性剖宫产或两种兼有,进行分层比较。观测的指标有发热、伤口感染、子宫内膜炎、尿路感染和其他的严重感染并发症,如菌血症、感染性休克、感染性血栓静脉炎、坏死性筋膜炎以及感染导致的死亡等。其结果显示:①治疗组预防感染的效果比较明显。术后发热、宫内膜炎、伤口感染、尿路感染以及其他严重感染均明显下降,并且有统计学意义。②无论是选择性剖宫产、非选择性剖宫产、不能确定类型的剖宫产,还是所有产妇,抗生素预防宫内膜炎效果的相对危险度(RR)十分相近,分别为0·25 (95%CI 0·11~0·55);0·39 (95%CI 0·33~0·46); 0·37 (95%CI 0·32~ 0·42)以及0·37 (95%CI 0·33~0·42)。对术后发热的减少也有相似的结果。就菌血症和其他严重感染而言,非选择性剖宫产组的RR为0·28(95%CI 0·13~0·61);不确定组为0·54 (95%CI 0·32~0·92);对所有产妇而言,RR为0·44 (95%CI 0·29~ 0·68)。没有严重的副反应的报道。评价结论:预防性抗生素对选择性或非选择性剖宫产均能减少2/3~3/4的宫内膜炎的发生,术后发热和尿路感染也明显下降。除选择性剖宫产外, 术后伤口感染率下降,几乎没有严重的药物副反应发生。
所以建议剖宫产的妇女均应用预防性抗生素。对于感染率确实低的医院可以考虑对选择性的剖宫产不用抗生素。另1篇文章评价了剖宫产中预防性抗生素应用的不同方案。该评价纳入了51个研究,评价的结论显示:氨苄青霉素和第一代头孢类抗生素是剖宫产预防性抗生素的良好选择,更昂贵广谱的青霉素或第二、三代的头孢类抗生素以及联合用药并不显示出更好的效果。也没有证据表明多剂量方案优于单一剂量方案,同时也表明了单一剂量在医疗成本上的优势。根据这两篇Cochrane 系统评价的结果,WHO在生殖健康图书馆也向发展中国家建议:①剖宫产应该采用预防性抗生素;②选用简单、价廉的抗生素(氨苄青霉素和第一代头孢类抗生素;过敏者选用克林霉素);③全面推荐单一剂量。</p><p> 关于子宫全切术的抗生素应用,在 Cochrane图书馆中没有查到相关的评价。从Medline检索到34 篇有关子宫全切术(腹式或阴式)预防性抗生素应用的文献(检索词:子宫全切、抗生素、预防、随机),其中23篇符合要求。文献大都发表于20世纪80年代,90年代以后的仅两篇。80年代后期逐渐开始有单一剂量和多剂量的比较的文章。采用安慰剂或不用药做对照共8篇,其中6篇结果提示,用药组感染率明显低于对照组,两篇文献表明没有差异。药物之间大都采用单一剂量与2~3次剂量比较,而且多为第三代头孢抗生素与二代或一代的比较。