腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣的临床应用体会
【论文摘要】 目的 探讨腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣修复下肢软组织缺损临床应用的优点及效果。方法 根据个体化的原则，应用腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣对27 例软组织缺损的患者进行修复，其中足背10 例，足跟部5 例，内外踝3 例和胫前中下段9 例。皮瓣最大面积25 cm×12 cm，最小7 cm×6 cm。结果 术后所有病例皮瓣均成活，24 例创面一期愈合，3 例创面皮瓣下感染，换药后二期愈合。随访3～14个月，所有皮瓣外观、质地、色泽和功能恢复良好。结论 腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣修复下肢软组织缺损是目前较好的治疗方法，值得推广。
【论文关键词】 腓肠神经 远端蒂皮瓣 胫前 足踝部 组织缺损
由于小腿胫前、足踝部皮肤软组织少且移动性小，血运差，外伤或感染等原因导致胫前、足踝部软组织缺损、感染、肌腱及骨外露和疤痕形成等很常见，治疗很棘手。传统的修复方法是应用各种肌皮瓣、随意皮瓣、交腿皮瓣覆盖创面，修复范围有限。游离皮瓣虽然可以修复较大面积的皮肤、软组织缺损，但需要显微外科技术支持，手术风险大，难以普及。我院自2006年3月至2008年3月，采用腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣修复胫前及足踝部软组织缺损27 例，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
本组27 例，男性19 例，女性8 例；年龄15～72 岁，平均41 岁。小腿中下段胫前外伤后骨外露7 例，其中2 例合并慢性骨髓炎、骨坏死，Ⅱ型糖尿病胫前皮肤溃疡2 例，足背外伤后软组织缺损10 例，其中2 例合并跖骨骨髓炎、骨坏死，跟后瘢痕溃疡2 例、皮肤缺损3 例，内外踝皮肤缺损3 例。皮肤缺损面积为6 cm×5 cm～24 cm×11 cm。皮瓣切取面积为7 cm×6 cm～25 cm×12 cm。皮瓣蒂宽为3～5 cm。所有创面均有不同程度感染。
2 治疗方法
2.1 术前计划 根据个体化的原则，合并感染和软组织坏死严重的患者，术前应用敏感的抗生素和反复扩创，待全身情况和局部创面得到有效控制后再实施手术。术前常规行下肢多普勒血管探测检查，了解下肢血管情况，确定穿动脉穿出点及皮瓣旋转点的位置。术前供区的皮肤准备和器械准备，做到心中有数。
2.2 手术时创面准备 消毒后使用止血带不驱血，彻底扩创，清除创面坏死组织、死骨、瘢痕组织，清洗干净后，消毒更换敷料。测量创面实际大小，作创缘周软组织少许松解，以便与皮瓣缝合时具有一定弹性，创面彻底止血。
2.3 皮瓣设计 一般以外踝和跟腱之间中点与窝中点的连线为皮瓣设计的轴心线，以外踝上5～7 cm处的穿支或以术前超声定位穿动脉穿出点为蒂部旋转点，根据创面的部位和大小，设计皮瓣。皮瓣大小比实际创面大10％～15％，以防皮瓣旋转缝合时张力过大。本组病例皮瓣切取面积为7 cm×6 cm～25 cm×12 cm。
2.4 皮瓣切取 一般先显露蒂部轴心血管，确认其位置，如遇到血管变异，调整皮瓣设计，确保皮瓣中轴线上含有腓肠神经小隐静脉、腓动脉最下肌间隙穿支、外踝后动脉穿支、跟外侧动脉穿支，再按设计切开皮瓣周缘。切开蒂部皮肤行皮下浅筋膜内游离，寻找腓肠神经及小隐静脉并将其包含在内，在神经及伴行血管两侧各保留大于1 cm宽的筋膜组织，蒂宽大于3 cm。在皮瓣的近端及两侧切开皮肤，直达深筋膜下间隙。切断并结扎小隐静脉、腓肠神经及伴行的腓肠浅动脉。在肌筋膜间隙下向远端分离直至旋转点，至旋转点时注意观察穿支位置，保护蒂部远端肌间隔穿支血管，是否结扎蒂远端小隐静脉根据切取皮瓣大小后情况而定。皮瓣掀起后选择合适的旋转方向和旋转点，保证蒂部的宽松，可经皮下隧道或明道转移覆盖创面。供区直接缝合或游离植皮打包。
2.5 术后处理 患者绝对卧床，抬高患肢，促进消肿及增加回流。常规给予患肢保暖、抗炎、扩容及抗凝血等处理，注意观察皮瓣血运循环，患肢及皮瓣出现水肿时给予脱水治疗，出现皮瓣血管危象倾向时给予拆出部分皮瓣缝线或解痉、扩血管治疗，术后2周拆线。
3 结 果
本组病例术后皮瓣全部成活，24 例创面一期愈合，3 例创面皮瓣下感染，换药后二期愈合。经过3～14个月随访，所有皮瓣外观、质地、色泽和功能恢复良好，供区愈合良好，恢复丢失的部分皮肤及皮瓣感觉功能，对功能无特殊不良影响，取得满意疗效。
4 讨 论
4.1 皮瓣应用的解剖 腓肠神经为多源性血供，其营养动脉来源于腓浅动脉和穿动脉。在上部由窝中间皮动脉发出的深支与腓肠内侧皮神经伴行下降，发支营养神经及周围皮肤。下部主要是跟外侧动脉穿支、腓动脉终末穿支及腓动脉肌间隔穿支发出深筋膜、皮支、神经和静脉营养支形成腓肠神经小静脉营养血管链。其中腓动脉肌间隙最低穿支浅出后伴行于腓肠神经，发支营养神经及周围的筋膜皮肤。浅出点距外踝后端5～7 cm。在外踝附近有2支动脉穿支：跟外侧动脉穿支，其升支分布于腓肠神经与足外侧神经移行段及相应的皮肤；外踝后动脉穿支，走行在外踝后间隙中发出的穿支。所以皮瓣实际为带腓肠神经伴行血管的筋膜皮瓣。其安全范围上界不应超过小腿中上1/3处，两侧不应超过侧中线［1，2］。
4.2 皮瓣区的静脉回流 该皮瓣中有穿静脉和小隐静脉两套系统，穿静脉系统收集皮神经营养动脉及皮动脉的血。小隐静脉起自外踝后方的足背浅静脉伴随腓肠神经内外侧上行。一般情况下，保留小隐静脉对腓肠神经营养血管皮瓣成活并无明显副作用。如皮瓣切取过大，超出其血供范围时可能是影响皮瓣成活的重要因素。故一般情况下不必结扎小隐静脉，如皮瓣切http://www.youerw.com取后小隐静脉怒张，提示静脉内压力过高，为防止皮瓣静脉内压力过高致血液回流不畅而影响皮瓣成活，应结扎小隐静脉［3］。作者认为小隐静脉远端是否结扎应根据皮瓣切取的大小，切取后小隐静脉的情况来决定。
4.3 注意皮瓣及血管蒂的处理 在逆行切取皮瓣时，我们提倡先确定神经血管束的位置是否出现变异和能否满足修复缺损区所需要的血管蒂长度，以便及时调整皮瓣的范围和设计，避免不必要的失误。在处理血管蒂时，尽可能保留皮下深筋膜组织和皮下组织中的血管网，以增加静脉网，不必显露神经和小隐静脉，皮瓣面积大时可适当增加蒂宽，以保证血供和回流。蒂部旋转大时，建议选择合适的旋转方向和旋转点经明道转移，保证蒂部的宽松及皮瓣血液循环顺畅［4］。
5 术式评价
优点：a)手术操作简单，不需要显微外科技术，便于各级医院开展，容易普及。b)血管较恒定，设计容易，解剖位置表浅，不牺牲主要血管。血供可靠，可获得较长血管神经蒂，旋转灵活，基本可满足临床需要。c)手术一次完成，耗时短。d)避免术后长时间固定，利于早期肢体功能锻炼。e)属于生理性皮瓣，成活可靠。f)当同侧小腿及踝关节周围有严重损伤，施行交腿皮瓣时，体位较传统方法舒适。缺点：全部或部分切断腓肠神经，会导致小腿下部或足外侧部小区域内皮肤感觉障碍［5］。
6 结 论
综上所述，以腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿、足踝部软组织缺损成活率高、抗感染能力强、皮瓣位置可随意调整，能基本满足临床需要，是目前较好的治疗方法，值得推广。
【参考文献】
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