小腿皮神经营养血管逆行岛状皮瓣修复踝周创面
【论文摘要】 目的 探讨小腿皮神经营养血管逆行岛状皮瓣修复踝周创面的方法。方法 2006年3月至2008年2月，对13 例踝周皮肤软组织缺损创面应用小腿皮神经营养血管逆行岛状皮瓣进行修复，其中隐神经营养血管逆行岛状皮瓣3 例，腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣10 例。皮瓣切取面积为5.0 cm×6.0 cm～10.5 cm×8.0 cm。结果 术后13 例皮瓣，11 例全部成活；1 例远端部分坏死，经换药后痊愈；1 例大部分坏死，患者拒绝再手术。随访5～15个月，皮瓣质地柔软、弹性好，外形满意，颜色接近正常，踝关节活动正常，患者对皮瓣外形及功能满意。供区植皮全部成活，外形满意。结论 小腿皮神经营养血管逆行岛状皮瓣是修复踝周皮肤软组织缺损创面的一种理想手术方法。
【论文关键词】 皮肤缺损 皮瓣修复 隐神经 腓肠神经 治疗结果
Abstract：Objective To observe the clinical effect of the transplantation of retrograde island vascular pedicle skin flaps of lower leg cutaneous nerve nutrient vessel for the repaire of the skin and soft tissue defects on ankle.Methods From March 2006 to February 2008，13 cases with skin and soft tissue defects on ankle were reconstructed with retrograde island vascular pedicle skin flaps of lower leg cutaneous nerve nutrient vessel.Among of these，3 cases were repaired with the flaps of saphenous nerve nutrient vessel，10 cases were sural nerve nutrient vessel，the size of the skin flaps were 5.0 cm×6.0 cm～10.5 cm×8.0 cm.Results The flaps survived completely after operation in 11 cases，one flap were marginal necrosis，rerovered after change dressings，one necrosis largely，but no operated again.Followed up from 5 months to 15months，all flaps survived，the appearances，extures and functions of the transplanted flaps were approached to normal skin，the functions of the ankles were good.Conclusion The transplantation of retrograde island vascular pedicle skin flaps of lower leg cutaneous nerve nutrient vessel is an effective method to repair the skin and soft tissue defects on ankle.
Key words：skin defect；skin flaps repaired；saphenous nerve；sural nerve；clinical effect
足踝部由于局部软组织少，血运差，在外伤后常出现皮肤缺损或坏死，造成深部组织外露，需皮瓣修复，临床上处理较为棘手。2006年3月至2008年2月，我们采用隐神经、腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复踝周创面，效果良好，现报道如下。1 资料与方法
1.1 一般资料 本组13 例，男10 例，女3 例；年龄20～65 岁，平均28 岁。创面部位：内踝2 例，外踝6 例，踝前2 例，后踝3 例。致伤原因：外伤直接致皮肤缺损11 例，外伤术后皮肤坏死2 例。合并骨折3 例，肌腱缺损1 例。采用隐神经²大隐静脉营养血管逆行岛状皮瓣3 例，腓肠神经²小隐静脉营养血管逆行岛状皮瓣10 例。皮肤缺损均伴深部组织外露。皮瓣切取面积为5.0 cm×6.0 cm～10.5 cm×8.0 cm。
1.2 手术方法
1.2.1 皮瓣的设计 a)腓肠神经²小隐静脉营养血管逆行岛状皮瓣：以外踝与跟腱连线中点õ窝中点连线为轴线，外踝上5～7 cm处为旋转点，皮瓣位于轴线两侧，根据创面皮肤缺损情况在小腿中、远段设计皮瓣。b)隐神经²大隐静脉营养血管逆行岛状皮瓣：以内踝前缘与股骨内上髁连线为轴线，内踝上3～5 cm处为旋转点，皮瓣位于轴线两侧，根据创面皮肤缺损情况在小腿中、远段设计皮瓣。
1.2.2 皮瓣的切取 以腓肠神经营养血管逆行皮瓣为例。先行受区清创(见图1)，如果合并骨折先处理骨折，碘伏无菌纱暂时包扎。依创面在小腿设计好皮瓣(见图2)，先横行切开皮瓣近端皮缘约4 cm，在皮下找到小隐静脉，以此为标志，在其附近找到腓肠神经，提起神经使其有一定张力。在远端皮下触及神经走向，调节皮瓣位置，保证其位于神经血管束两侧，切开皮瓣与旋转点之间的皮肤，真皮下向两侧分离并牵开，即可见神经及小隐静脉走行。再切开皮瓣周缘，皮下与深筋膜缝合数针防止血管网与皮瓣分离。近端切断、结扎小隐静脉，切断腓肠神经，由深筋膜下向远端逆行掀起皮瓣，蒂部切取以神经为中心，左右保留宽约2 cm深筋膜，至旋转点后无张力下通过皮下隧道或开放隧道转移到受区，松止血带观察皮瓣血运好后，皮瓣与受区创缘疏松缝合，皮瓣下常规放引流条。供区取全厚或中厚皮片打包植皮，面积小的可直接拉拢缝合。
2 结 果
术后13 例皮瓣，11 例全部成活；1 例远端部分坏死，经换药后痊愈；1 例大部分坏死，患者拒绝再手术。随访5～15个月，皮瓣质地柔软、弹性好，外形满意，颜色接近正常，踝关节活动正常，患者对皮瓣外形及功能满意(见图3)。供区植皮全部成活，外形满意。
3 讨 论
3.1 应用解剖 Masquelet等［1］于1992年首先报道皮神经营养血管皮瓣解剖学研究，解剖发现每一条皮神经均具有一条血管轴，在其营养神经的同时也营养相应区域的皮肤，基于此在临床上设计了以皮神经为标记，以其营养血管轴为滋养动脉的皮瓣并取得了成功。钟世镇［2］等的进一步研究显示：皮神经干的血供是多元性、节段状分布，形成纵向神经旁血管网，与神经皮穿支及神经内血管网广泛吻合，组成了皮神经营养血管轴，营养皮神经的同时也发出分支到皮神经邻近的皮肤营养皮肤，并且与邻近的皮肤血管网有丰富的吻合交通。以上研究为切取皮神经营养血管皮瓣提供了解剖依据。皮神经营养血管网在皮下接受深部血管发出的肌皮穿支、肌间隙(隔)穿支、直接皮支，同时这些穿支也营养皮肤与皮下，利用深部血管的穿支，到皮神经营养血管网，继而到相应皮肤与皮下，为切取逆行皮神经营养血管皮瓣提供了解剖依据。
腓肠外侧神经于õ窝内起自腓总神经后延腓肠肌外侧头表面下降，穿出õ筋膜后走行于小腿后外侧部浅筋膜，大部分(82.9％)逐渐向中间靠拢。腓肠内侧神经由胫神经发出，伴小隐静脉在浅筋膜深部下降，走行于腓肠肌两头之间沟内(71.3％)或肌内(28.7％)，约在小腿中部与腓肠神经交通支汇合成腓肠神经。由腓肠内侧神经和(或)腓肠外侧神经单独组成非吻合型占46.9％，由腓肠内侧神经和腓肠外侧神经共同组成双腓肠神经占9.4％。浅出深筋膜后伴小隐静脉向外下方行至足外侧，沿途发出2～3分支，布于小腿后外侧下半或下1/3。腓肠神经营养动脉来源于腓肠浅动脉(õ窝中间皮动脉)和穿动脉，中上段主要为腓肠浅动脉提供血供，中下段主要由穿动脉提供血供，而穿动脉则来源于腓动脉肌间隔穿支和胫后动脉肌皮支，在外踝上6.5～7.0 cm处有恒定穿支，可在此设计逆行皮瓣旋转点。
隐神经发自股神经，在股下部穿内收肌管后下行至缝匠肌与股薄肌间，多以单股形式浅出深筋膜，一直位于皮下组织，至小腿下1/3分为两支：一支继续延胫骨内侧缘下降至内踝，另外一支经踝前下降至足内侧缘；在小腿上1/3和中1/3，隐神经位于大隐静脉后方；小腿下1/3则位于大隐静脉前方。隐神经营养血管皮瓣上段主要来源于隐动脉和膝下内动脉，中下段营养血管主要来自胫后动脉肌间隙支。在内踝上3.0～5.0 cm处有恒定胫后动脉穿支，可在此设计逆行皮瓣旋转点。
3.2 皮瓣的优缺点及适应证 踝周深部组织外露创面传统的修复方法主要是采用交腿皮瓣，小腿带蒂的动脉岛状皮瓣、游离皮瓣［3］。交腿皮瓣由于术后需固定于强迫体位且需二次断蒂，目前已经较少使用；小腿带蒂的动脉岛状皮瓣由于需损伤一条主要血管，也不作为首选；游离皮瓣由于手术时间长，技术要求较高，限制了在广大基层医院的推广，且供受区常常不在同一术野，所以手术有时需更换体位，消毒铺巾，增加术后感染概率，而一旦游离皮瓣感染对血运的影响较大，如果失败对患者来说损失较大。小腿皮神经营养血管逆行岛状皮瓣术后不需固定强迫体位，无需二次断蒂，不损伤主要血管，手术在同一术野，操作简单、时间短、创伤小、蒂部旋转方便，皮肤质地厚度与踝周组织接近，是修复踝周皮肤软组织缺损创面的理想术式。该类皮瓣的动脉血供可靠，但由于静脉回流主要靠神经干供血动脉的伴行静脉及筋膜层的静脉网迷宫式回流，术中皮瓣切下时皮缘出血活跃，但缝合3～5 d后可能出现皮瓣淤肿、起水泡。根据临床观察，皮瓣术后淤肿程度与皮瓣蒂长、切取面积呈正相关。本组病例中1 例皮瓣切取面积10.5 cm×8.0 cm，术后远端出现少许坏死，考虑与皮瓣面积较大，静脉回流负荷较重有关。另1 例皮瓣大部分坏死，考虑与患者65 岁高龄，常年高血压致血管硬化有关，所以对高龄、常年高血压、糖尿病患者来说，此类皮瓣慎用。由于皮瓣切取时需切断一条皮神经，术后其支配区会出现感觉障碍情况，但随时间推移，3～6个月后逐渐恢复或大部分恢复。
3.3 手术要点及注意事项 术前最好用超声多普勒探测出穿支作为旋转点。皮瓣设计应较创面放大约15％～25％，切取时先在近端切开皮缘，皮下找到神经，牵拉，明确神经走行，保证皮瓣设计以神经血管网为中心，不偏离，从而血供得以保障。在深筋膜层以下切取皮瓣手术创伤小、出血少、操作简单且可保证血管网完整，逆行掀起皮瓣时注意皮瓣皮下与深筋膜缝合数针，避免血管网与皮瓣分离。蒂部是以神经血管网为中心左右宽1.5～2 cm的皮下、深筋膜及其上宽约为1.0～1.5 cm的皮桥组成，皮桥与皮瓣相连呈网球拍样，有利于皮瓣翻转后完全闭合创面，同时减轻蒂部受压，利于静脉回流。蒂部太窄易损伤神经旁血管网，太宽的蒂部非但不能增加血供，还会加重皮瓣静脉回http://www.youerw.com流负荷且翻转后缝合困难。由于踝部皮肤较紧张，本组病例中我们均采用明道转移。皮瓣与创缘缝合不能太密，术后创缘渗血可减轻静脉回流负荷，皮瓣下方常规放引流避免积血。对神经伴行的大、小隐静脉的处理，我们依据张世民等［4］的研究，除其中1 例因为前足部毁损，术中见浅静脉干无怒张，未予处理外，其余病例均常规蒂部结扎，从术后效果看，此处理方法是可行的。
【参考文献】
［1］Masqulet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps suppied by vascular axis of the sensitive superficial nerves：anatonic study and clinical experience in the leg ［J］.Plast Reconstr Suty，1992，89(6)：1115²1121.
［2］钟世镇，徐永清，周长满，等.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名［J］.中华显微外科杂志，1999，22(1)：37²39.
［3］罗锦辉，罗力生，陈力生，等.小腿及足踝部软组织的缺损的显微外科的治疗［J］.中华显微外科杂志，1996，19(2)：113²114.
［4］张世民，顾玉东，李继峰.浅静脉干不同处理方法对远端带蒂皮瓣影响的实验研究［J］.中华手外科杂志，2003，19(1)：36²38.