您好！我是社会工作系的一名学生。我国人口老龄化进程不断加快的今天，心理问题已成为严重影响老年人健康和生活质量的主要原因之一。为了了解老年人的心理状况以便针对性地给予社会服务，特别展开此次调查，本次调查采取不记名的保密原则，请放心填写。祝您长命百岁，合家安康！72904

您只需要在符合您情况的选项上划“√”，没有说明的，只选一项，如果没有符合您情况的选项，请在“其他____”选项上写上您的实际情况。

一、基本信息

（1）您的性别：

     ①男        ②女

（2）您的年龄：

     ①60~70     ②71~80     ③81~90     ④91及以上

（3）您的文化程度：

     ①文盲      ②小学    ③初中、中专  ④高中、大专  ⑤大学及以上

（4）您的职业（退休前）： 

     ①农民      ②老师       ③厨师     ④会计     ⑤商人     ⑥ 政府机关负责人   ⑦技工    ⑧   医生   ⑨其他   

（5）您的婚姻状况:：论文网

①未婚      ②已婚      ③离婚     ④丧偶     ⑤再婚     ⑥独居

（6）您当前的月收入：

     ①500元以下   ②501~1000元  ③1001~1500元  ④1500以上

二、生活习惯2

（1）您的身体状况：

     ①很好      ②好       ③一般       ④差       ⑤极差

（2）您是否吸烟：

     ①是        ②否

（3）您是否经常主动获取一些卫生保健知识：

     ①是         ②否

（4）您锻炼身体的频率：

     ①从不锻炼      ②1-2次/周       ③3-4次/周      ④≥5次/周

（5）您和谁住在一起：

     ①儿子（媳）      ②女儿（婿）      ③老伴         ④独居      ⑤养老院          ⑥孙子（女）        ⑦其他 ________

三、心理状况

（1）您感到神经过敏，心中不踏实的程度

     ①无      ②轻度     ③中度       ④相当重        ⑤严重 

（2）您是否常常无缘无故地突然感到害怕：

    ①一直如此   ②经常如此     ③偶尔如此       ④从未如此 

（3）您是否会自己不受控制地发脾气

    ①一直如此   ②经常如此     ③偶尔如此       ④从未如此 

（4）您是否常常感到大多数人都不可信任：

　  ①一直如此    ②经常如此     ③偶尔如此       ④从未如此 

（5）您是否常常感到人们对您不友好，不喜欢您：

    ①一直如此    ②经常如此     ③偶尔如此       ④从未如此

（6）您是否常常想到死亡的事： 老年人心理状况与社会服务需求情况调查问卷:http://www.youerw.com/fanwen/lunwen_83014.html