您好！非常感谢您能够参与我们的此次问卷调查。我是×××的工作人员，正在进行一项关于××社区为老服务的调研工作，为了更好的了解××社区老年人目前生活状况和养老需求有关情况，以便今后能够为社区老人提供更加满意舒适的养老环境和为老服务，我们特邀请您参与我们的本次问卷活动，本项调查完全采用无记名方式填答，仅作统计学意义上的数据分析，希望能够得到您的配合。请在您所选择的答案项打勾。 43476

一、 基本情况                                                

1、请问您的性别：   A、男     B、女 

2、请问您的年龄：  A、50以下    B、50—60    C、60—70    D、70—80   E、80以上 

3、请问您的文化程度： 

A、未上过学  B、小学   C、初中   D、高中（中专） E、本科（大专）以上

4、您觉得自己目前的身体健康状况怎么样？ 

A、 较差，完全需要别人照顾  B、一般 ，有些事情需要别人照顾    

C、较好，一般不需要别人照顾   D、很好，还可以照顾别人 

5、您退休前主要从事什么工作： 

A干部（机关人员、教师、工程师、军人、医务人员）   B工人   

C个体   D务农   E军人   F其它（家务、临时工）

6、您现在的居住情况是： 

自己单住  B、夫妻同住 C、和子女或成年孙辈一起住 D、和未成年孙辈一起住 E、其他

二、为老服务需求

7、您现在的日常起居生活主要由谁来照顾？【可多选】 

A、自己  B、老伴 C、儿女子孙或其他亲属 D、保姆/钟点工 E、邻里帮助 F、其他

8、您认为自己与生活的社区的关系： 

A、非常大   B、较大 C、一般 D、很小 E、根本没有关系 

9、您是否愿意参加社区活动：

A、非常愿意 B、愿意 C、一般 D、不愿意 E、非常不愿意 

  您愿意参加哪些社区活动项目和社区活动：【可多选】

A、社区老年活动室    B、老年健身活动    C、文化娱乐活动-优尔!文`论~文-网www.youerw.com  D、外出游玩活动      E、社区老年学校    F、老年公益活动   G、老年人才市场

您不愿意参加活动的原因是：

10、您需要社区为您提供哪些服务：【可多选】 

A、体检保健   B、配送餐   C、家政服务   D、教育培训 E、文娱活动论文网F、提供工作岗位或服务社区的机会  G、旅游  H、便民服务（磨刀理发纤脚等）  I、日托服务  J、家庭病床、上门诊疗、急诊联络等服务  K、其他服务 

11、下列哪些方面使您目前感觉较为困扰？【可多选】 

A、经济困难  B、起居生活、饮食卫生无人照料   C、自己/老伴身体不好，多有疾病  D、和子女关系不好  E、娱乐文化活动太少，常感觉寂寞无聊   F、家务事情繁重   G、为后代的事情操心  H、住房困难  I、外出不便  J、医疗康体活动不方便  K、其他  L、无 

13、您所在的小区有哪些公共设施【可多选】 

A、健身器材 B、医院 C、 老年人活动中心 D、 养老院 E 、其他_____________ F、 目前没有   社区居民的为老服务需求调查问卷表:http://www.youerw.com/fanwen/lunwen_44336.html