颌面外科小儿全麻术后苏醒期护理
口腔和咽腔是人体上呼吸道的重要通道之一，此部位的疾病易导致口咽腔结构改变。口腔颌面外科手术多数涉及到口底、咽部、舌根、颈部等邻近上呼吸道上端区域，极易发生上呼吸道梗阻。而小儿舌体相对较大，咽部较成年人狭窄，黏膜幼嫩，呼吸肌发育不全，肺泡数量少[1]，体温调节能力差，这些小儿生理及解剖结构的特点，易导致全麻术后多种不良的并发症。熟悉颌面外科小儿全麻术后苏醒期的护理特点，对临床工作有一定的指导意义。
1.临床资料
本组176 例患者，其中男102 例，女74 例，年龄为2 个月～8 岁。腭裂102 例，舌下腺12 例，颌下腺11 例，淋巴管瘤17 例，血管瘤34 例。手术使用异丙酚、瑞芬太尼、阿曲库铵静脉复合麻醉，进行气管插管，呼吸机控制呼吸，除两例鼻腔插管外，余为口腔插管，手术过程均顺利。麻醉苏醒期未出现不良并发症154 例，占87.5%。各种并发症如下：呼吸道梗阻8 例，占4.5%；体温过低6 例，占3.4%；苏醒延迟3 例，占1.7%；呕吐误吸5 例，占2.8%，所有并发症小儿均处理及时，恢复良好，平安送回病房。
2.不良并发症发生原因及处理
2.1 呼吸道梗阻原因：呼吸道梗阻是小儿全麻术后最常见和最危险的并发症，本次报道发生8 例，占4.5%，其主要原因为：①小儿的生理解剖特点：小儿舌体相对较大，咽部较成年人狭窄，声门下血管淋巴组织丰富。②声门水肿：选择气管导管管径偏大，手术操作经常移动压迫气管导管，术中麻醉过浅，吞咽频繁[2]，插管动作粗暴，术后病人躁动未能适时拔管。③颌面外科手术创伤可引起口底、咽部广泛性水肿，组织移位，水肿导致上呼吸道狭窄。④异物梗阻：痰、分泌物、呕吐物及切口渗血不能及时吸引。⑤肺通（换）气量不足：
由于小儿呼吸肌发育不全，肺容量小，因此麻醉药物及肌松药残余作用造成呼吸抑制或者通气量不足而导致SPO2 下降。
2.2 呼吸道梗阻的预防及处理：
http://www.youerw.com 2.2.1 喉头水肿。尚未拔管的患儿应妥善固定好气管导管，观察气管导管的长度，防过深或过浅，掌握气管拔管的时间，留置时间越长，喉头水肿的发生率越高[3]。喉头水肿的患儿拔管前应按医嘱给激素治疗，拔管后雾化吸入减轻局部水肿。
2.2.2 喉痉挛。当吸痰拔管动作不规范，浅麻醉下反复强烈刺激可损伤口腔、气管粘膜，而且易发生不同程度的喉痉挛，严重时可发生紫绀，患儿会有烦躁不安、憋气、呛咳等前驱症状，应给予清除呼吸道分泌物，面罩加压吸氧。对于极易发生喉痉挛的小儿发生，应于其清醒后再予拔除气管导管。
2.2.3 舌后坠。小儿未完全清醒而气管导管拔出过早，可因小儿舌体较大，咽腔较小，口底肌肉松弛引起舌下坠，主要表现为呼吸困难并有鼾声。护理方法可以采用肩下垫枕，使小儿头部后仰，或者采用托下颌方法，或者改变患儿体位，比如侧卧位，无效时可以舌牵引或放置口咽、鼻咽通气道。
2.2.4 呼吸抑制。紧密面罩进行持续正压给氧是保证氧气的供给最好的办法，必要时应给予上呼吸机辅助呼吸或人工辅助呼吸，保证氧气的供给和有效通气量，必要时紧急气管造瘘。以上呼吸道梗阻导致的并发症在危及小儿生命时需及时进行气管插管或气管切开术。对于呼吸循环不稳定，SPO2 未达到正常，吞咽咳嗽恢复不完全，有呕吐误吸风险以及因口腔结构改变，小儿清醒亦无法自行保持其道通畅的，应密切观察，严格掌握拔管指征。
2.3 体温过低：体温过低是指全麻术后麻醉恢复期测腋温<36℃，临床表现面色苍白，四肢湿冷，竖毛肌收缩，患者自觉有不同程度的寒冷。原因：①环境温度的影响：冬季或者手术室的温度偏低，输入液体温度低。②手术的影响：手术时间长，失血较多，手术要求暴露部位较大，导致保温不足。③麻醉的影响：全麻下患儿产热减少，体温调节功能失调，机械通气增加呼吸性散热，麻醉导致小儿代谢率下降，而且肌肉组织发育不全，导致产热减少，另外中枢对体温的调节功能不全而易使小儿术中体温过低。小儿术中体温过低会导致寒战，耗氧量增加，并造成苏醒延迟，低体温还会引起低氧血症、低蛋白血症等不良并发症。处理：
密切监测体温变化，提高室温到24～27°，盖加温被子，必要用电热毯，用暖风机，使用约50°的热水袋，手术伤口用30°左右的生理盐水冲洗，输入的液体或血液用液体加温器加温到35～37°，低温患儿提高氧流量以改善缺氧症状，必要面罩加压给氧。
2.4 苏醒延迟：全麻停止给药后90min 以上意识仍不恢复即可认为全麻后苏醒延迟[4]。
苏醒延迟的原因主要有低氧，药物过量，电解质酸碱平衡失调，低体温等，苏醒延迟重在预防。处理为保持体温在正常范围，文持呼吸道的通畅，按医嘱给适当的催醒药，纠正电解质紊乱，看是否有二氧化碳蓄积而及时更换麻醉机的钠石灰，注意受压皮肤的情况，及时按摩或更换体位。
2.5 恶心呕吐：恶心呕吐是麻醉手术后最为常见的并发症之一。恶心呕吐主要原因：
麻醉苏醒期患儿头部运动时对前庭迷路系统的刺激，术中胃内气体储留至胃扩张，麻醉苏醒期吞咽功能恢复，吞入液体、血液达到一定量时会引起恶心呕吐。恶心呕吐会增加患儿痛苦，影响患儿恢复，呕吐也会造成呼吸道梗阻、吸入性肺炎、电解质紊乱等。恶心呕吐预防及处理：符合拔管指征的尽快给予拔管，有呕吐倾向的小儿应采用侧卧位，发生呕吐时头偏向一侧，保持呼吸道通畅，及时吸干净口鼻分泌物，术前访视时交待禁饮禁食的时间及重要性。
3.全麻术后苏醒期常规一般护理
术后准备：急救器材及药品，全麻小儿的吸引用品，气管插管包，气管切开包。密切观察患儿体温变化，保持室温24～27°，湿度50～60%，冬天备电热毯及暖风机，文持小儿体温于36～37°。固定好患儿四肢，以免躁动坠床。严密观察生命体征：Spo2 及ETCO2 的变化，患儿唇部及皮肤黏膜颜色变化，用手感觉小儿呼出的气流，看胸廓的呼吸运动，观察循环情况如HR、BP、心电图变化，注意液体量的输注，观察膀胱的情况，必要时留置尿管导尿。观察手术部位引流及出血情况，渗血过多或有血肿应及时拆开伤口及时清创止血。体位为仰卧位或者侧卧位，彻底清除呼吸道分泌物，预防呕吐误吸，保持呼吸道通畅，自主呼吸恢复，循环良好的患儿低流量给氧。
4.体会
全麻手术结束后数小时内麻醉作用并未终止，麻醉药、肌松药仍发挥一定作用，各种保护尚未完全恢复[5]，所以颌面外科小儿全麻术后苏醒期的工作很重要。麻醉恢复室的医护人员必须掌握全面的理论知识和熟练的医护技术才能适应这种特殊工作的需要，严密检测，细心观察，正确治疗和精心护理，对可能发生的不良并发症积极全力处理和进行抢救，使患儿平稳过渡到清醒。
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