三叉神经痛的外科治疗现状
杭州市第一人民医院神经外科 俞文华
三叉神经痛（Trigeminal neuralgia,TN）是神经外科一种常见病，病因和发病机理尚未完全明确，至今缺乏一种理想的治疗方法。 临床上治疗方法较多，但其疗效、复发率及并发症等各有不同。本文就近年来国内外采用外科方法治疗TN 的有关资料，对其治疗的方法和现状及其最新进展进行综述如下。杭州市第一人民医院神经外科俞文华
概述
TN是颅神经疾病或神经痛疾病中较常见的一种神经痛以面部三叉神经分布区内出现反复发作性触电样剧烈疼痛为特征，好发于中年老年人，女性略多于男性。 大多数为单侧，以右侧多见，疼痛分布以三叉神经Ⅱ、Ⅲ支分布区最常见，单纯第一支疼痛者较少见。根据国外统计资料， 其患病率182/10万人，发病率为4.7/10万人。国内流性病学统计患病率22-32/10万人，发病率3-4/10万人， 由于我国人口众多，因此每年都有大量的病人在寻求有效的方法进行治疗。
目前TN的病因及发病机制尚未完全明确，微血管压迫导致三叉神经进入脑桥的入口区发生神经纤文脱髓鞘病变是导致三叉神经痛的主要病因的推论，已得到大量的病理学、神经电生理学、神经影像学和临床证据支持，李世亭等提出血管压迫引起的神经根脱髓鞘以及由此引起的神经纤文直接接触， 传导扩散和负反馈调节可能是TN的主要发病机制，目前多数学者认为病因可能为多源性而导致面部三叉神经分布区的一种疼痛综合征，近年来随着对其病因的进一步认识及神经放射外科的发展，在治疗上也取得了较大进展。
各种手术方法的治疗现状、进展综述
各种病因或病因不明确的TN，均可选择适宜的手术方法进行外科治疗，但是不明病因或病因虽解除仍未达最终止痛的， 则需采用破坏三叉神经系痛觉传导的手术方法，以达到治疗目的，TN 外科治疗的方法有多种， 随着技术的进展和对致病因素的进一步认识，传统的一些具有危险性高、并发症多、功能损害大的破坏性手术目前已较少应用， 如三叉神经感觉根切断术， 三叉神经周围支剥脱术等。目前TN的外科治疗常用方法包括三叉神经根微血管减压术、 三叉神经半月神经节射频热凝术、经皮三叉神经半月神经节球囊压迫术、经皮三叉神经半月神经节甘油注射毁损术和立体定向放射外科治疗等。
三叉神经根微血管减压术（Microvascular Decompression, MVD）
1954年Thaarnhoj 首先提出三叉神经进出脑干处有动脉搏动袢与之交叉或伴行，压迫三叉神经根可引起TN，将压迫神经根的血管分离后，有解除三叉神经痛的可能，Jennetta1967年开展此项手术，MVD 是一种病因性治疗，具有治愈率高，保持三叉神经功能的特点，是原发三叉神经痛外科治疗的首选方法。
微血管压迫部位决定了板机点的位置及疼痛范围， 压迫程度决定了手术疗效。 Allende于2001年报告经后颅窝微血管减压治疗总有效率达94.1%， 凌至培2004 年报告MVD 治疗原发性三叉神经痛总有效率达97.3%，MVD尽管治愈率高， 但复发率仍高达5-10%，而且需要开颅手术， 增加了风险及患者和家属的顾虑。MVD 术后并发症主要毕业论文http://www.youerw.com/ 包括面部感觉缺失、感觉迟钝、麻木性疼痛、角膜麻痹、邻近颅神经损伤、无菌性脑膜炎、共济失调、颅内感染或血肿、脑脊液漏、小脑损伤、异物性肉芽肿等。 随着科学技术的进步和显微外科技术的发展， 微创技术的提高和经验的积累，并发症的发生日益下降。 最近有学者报道在神经内窥镜下行MVD，使MVD向效果更好、创伤更小方面发展，其优点为：（1）有利于发现三叉神经腹侧的压迫血管， 可多视角观察三叉神经周围， 发现正常角度下难以发现的异常血管，（2）能减少对颅神经血管、脑干及脑组织的牵拉，（3）能发现位置深而体积小的病灶， 如肿瘤等，（4）可用于常规MVD 后复发及失败者，Chen 等认为在MVD术中适当对三叉神经根进行梳理有利于治愈三叉神经痛和减少复发。
射频热凝毁损术(Percutaneous Radiofrequency Thermocoagulation,PRFT)
Sweet通过实验证实三叉神经中传导痛觉的无髓鞘细纤文在70-75℃时即已发生变性，而传导触觉的有髓鞘粗纤文却能耐受更高的温度。 因此通过控制射频温度选择性地破坏痛觉纤文而到达止痛目的， 优点是简单易行不需要开颅，治愈率高，可选择性地破坏三叉神经的各支，特别是年龄较大，不能耐受手术的病人尤为适合，可重复进行、复发后再次治疗仍然有效，而且费用低、保留面部触觉，因此多认为此法是目前治疗三叉神经痛最有价值的方法， 尽管如此，但毕竟是一种破坏性手术，避免不了如颅内出血+颈动脉损伤、视神经损伤等一系列严重并发症和复发率高等缺点，Taha 等报告其复发率在20%左右， 1991年孟广远报告602例，有效率为98%，一年内复发率为20%， 1996年吴承远采用此法治疗147 例， 总有效率为95%，其中疼痛消失112 例，症状改善28例，无变化7 例，并发症有面部感觉减退及角膜反射迟钝6例，张口困难5例，结膜下出血2例，术后1周内均恢复。最近有人报告采用C臂放射机透视下用荧光束引导穿刺、或在薄层CT扫描配合立体定向仪引导穿刺、 或采用电生理技术监测三叉神经诱发电位（TEPS）引导穿刺等新手段，使定位更加准确，进一步提高了治愈率，减少了并发症， 但费用较昂贵，治疗过程中患者较痛苦导致患者难以接受。
三叉神经半月神经节甘油注射毁损术
甘油的作用可以减少三叉神经感觉的敏感性， 三叉神经半月神经节甘油注射治疗是起效快、病人痛苦较小的治疗方法。Hakanson最早1981年应用于临床Bergenheim报道96例甘油注射治疗三叉神经痛的病人,最初有效率97%,1 年的有效率为70%, 并认为甘油注射量的多少不影响感觉障碍的程度，而甘油浓度的大小则影响治疗的效果。Lunsford则认为大于0.4ML的甘油对感觉功能障碍的程度有影响。文献报道单纯甘油注射治疗其复发率相对较高，因此有人报道认为经皮三叉神经半月神经节射频热凝+甘油注射治疗两者联合应用较单纯经皮三叉神经半月神经节射频热凝或甘油注射治疗提高了治疗效果，降低了复发率，而副作用无明显增加。
经皮穿刺微球囊压迫半月节 (Percutaneous Microballon Compression ,PMC)