类风湿性关节炎的研究进展
【摘要】 通过查阅新近的医学文献，进一步探讨类风湿性关节炎（RA）发病机理、临床分型以及目前的治疗现状。中医学认为脾胃虚弱、气血亏虚、痰浊内生，进而导致痰瘀互结、脉络阻滞是该病的重要病机。现阶段生物制剂治疗RA已取得了突破性的进展，以细胞因子为靶点的生物治疗为广大RA患者开辟了一条充满希望的新途径，但是仍然存在诸多不足之处，如感染风险、价格昂贵等。而相对于现代医学，中医药对RA的治疗积累了大量的经验，疗效可靠，毒副作用低。
【关键词】 关节炎；类风湿性/中医病机；关节炎；类风湿性/关节炎；类风湿性/病因学；复方/治疗应用
类风湿性关节炎(Rheumatoid Arthrits,RA)是以关节滑膜慢性炎症为主的自身免疫性疾病,引起关节肿痛,继而导致软骨破坏,关节间隙变窄,晚期关节畸形,最终出现不同程度的残疾。根据统计表明RA在全世界均有发病,平均发病率为1%,而我国患病率为0.3%～0.4%,若未及时诊治,70%患者2年后可致残,平均寿命缩短10～15年。在临床上为了致力于防止和减缓关节的破坏和改善患者的长期状况，在过去的几十年里都是趋向于应用改善疾病的抗风湿药物（disease-modifying anti-rheumatic drugs DMARDs）［1～4］,在过去的十几年来，临床上一直应用抗风湿病药物(DMARDs)，得到了很好的疗效，但是，众多应用DMARDs的患者几年后常常会出现明显的毒副作用以及逐渐失去临床疗效，结果多数患者的病情不能得到长期有效的控制［5～7］,因此合理用药,在疾病的早期控制病情的发展和转归,已成为国内外研究的热点。
1 中医药对RA病因病机的认识
气血不足,营卫失调 《内经》在论述痹证的发病机制时指出:“血气皆少,感于寒湿,则善痹骨痛”;“血气皆少,…善痿厥足痹”。东汉末年,著名医学家张仲景首次以“历节病”命名RA,指出历节病是一种特殊的顽固性痹证,其血虚历节的病机、证候是“少阴脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏,即疼痛如掣。”这些皆说明气血不足、体质虚弱毕业论文http://www.youerw.com/致肉不坚而病痹［8］。从病因上看,风寒湿热之邪只是本病发生的外部条件或因素。而气血不足、营卫失调才是本病的重要内部原因或根本因素,从临床表现上看,本病中晚期除四肢小关节疼痛肿胀、关节肿大变形、骨质改变以外,常伴有关节肌肉疼痛无力、少气乏力、心悸、头晕、面黄少华等气血亏虚的证候表现,所以气血不足、营卫不和既是本病的重要内因,也是病情发展变化的主要机制。
2 中医药对RA动物模型干预治疗
周学平等用舒关温经冲剂和舒关通络冲剂治疗大鼠佐剂性关节炎(AA)，研究证明两冲剂不但能明显降低IgG、IgA水平,而且能明显减少炎症介质PGE2的含量,抑制IL-1异常产生。张文怡等采用大鼠AA的病理模型来探讨祛风湿方剂抗风湿作用的机制，结果AA大鼠腹腔巨噬细胞释放升高的H2O2、IL-1水平显著降低,作用强度与强的松相近。郝钰等研究发现二妙散加味(黄柏、苍术、牛膝、秦艽)能使AA大鼠致炎侧和非致炎侧踝关节及足爪组织中的PGE含量与血清中总补体含量明显降低。王旭丹等研究认为痹痛康能显著抑制小鼠腹腔巨噬细胞分泌TNF-α、IL-1。
胡氏等以RA临床常见的寒湿阻络证和湿热阻络证为研究对象,观察了3种可溶性细胞因子受体(sCKR),即可溶性白细胞介素2、6受体(sIL-2R、sIL-6R),可溶性肿瘤坏死因子受体1(sTNFR1)水平的变化，结果RA患者3种sCKR均明显高于健康人,且经治疗后均显著下降。何东仪等用中药复方问荆合剂进行了动物实验，结果发现问荆合剂对Ⅱ型胶原诱导的大鼠关节炎具有一定抑制作用,可通过抑制关节滑膜分泌的炎性细胞因子TNF-α、IL-β的水平,从而减轻关节滑膜的炎症。张国恩等用中药复方痹康饮合剂进行的动物实验结果显示,痹康饮合剂治疗可以降低佐剂性关节炎大鼠血清中异常增高的IL-1β、TNF-α浓度,从而抑制或控制类风湿性关节炎病情发展。
3 中医药临床治疗
辨证分型论治 目前对RA的辨证分型主要依照《中医病证诊断疗效标准》中“痹”的证候分型进行，共分6型，即风寒湿阻型、风湿热郁型、痰瘀互结型、肾虚寒凝型、肝肾阴虚型、气血亏虚型，但各地医家根据临床经验对该病的辨证分型又各有特色。比如，商宪敏等提出本病常见证候亦有6型，其中不同的有寒热错杂型、脾肾两虚型。具体治法：风寒湿痹型，治宜祛风散寒、除湿通络，方用麻黄附子细辛汤合桂枝汤加减；风湿热痹型，治宜清热祛风、利湿通络，方用白虎汤合宣痹汤加减；寒热错杂型，治宜祛寒清热、散风除湿、通经活络，方用桂枝芍药知母汤加减；痰瘀凝滞型，治宜活血祛瘀、化痰通络，方用身痛逐瘀汤合二陈汤加减；肝肾亏损型，治宜补益肝肾、强壮筋骨，佐以祛风散寒、除湿通络，方用右归丸合独活寄生汤加减；脾肾两虚型，治宜补脾益肾、强身壮骨，佐以散风化湿、温经通络，方用十全大补汤合薏苡仁汤加减。
4 现代医学对RA的研究
TNF-α与IL-1 一样, 均是RA 发病机理中居中心地位的促炎症性细胞因子, 参与RA 的发生发展过程。TNF-α诱导内皮细胞表达黏附分子( 如ICAM- 1) , 促进白细胞和血管内皮黏附渗透导致局部的炎症。在体外, TNF-α刺激滑膜纤文母细胞和软骨细胞产生PGE2 和胶原酶, 促进骨质破坏和骨的吸收及纤文母细胞增生, 抑制骨胶原的合成; TNF-α也能促进软骨细胞分泌纤文蛋白溶酶激活剂, 使纤文蛋白溶酶原变成纤文蛋白溶酶而加快关节炎的损伤过程。TNF-α增加滑膜及内皮细胞成纤文细胞生长因子的释放而促进血管翳的形成; TNF-α还可促使滑膜细胞、巨噬细胞、纤文母细胞和软骨细胞产生IL-1、IL-8 及TNF-α本身而加重组织损伤。IL-6 与RAIL-6 又称B 细胞分化因子, 具有多种生物学活性。IL-1 和TNF-α都能诱导IL-6 的合成和分泌, 与IL-1 和TNF-α一样, IL-6 也是RA 关节炎症中主要的炎症介质。在RA中, IL- 6 的致病作用与IL-1 和TNF-α不同, 它不能直接刺激滑膜母细胞和软骨细胞产生PGE2 和胶原酶, 而是增强了IL-1 和TNF-α的效应, 并且诱导其他细胞因子如IL-1、IL-2、TNF 的产生并发挥致病作用。IL-6 诱导肝细胞合成多种急性时相反应蛋白, 如α1 酸性糖蛋白、α2 原球蛋白、SAA、SAP、C3 及B 因子等,与IL-1 一样抑制肝细胞合成白蛋白。另外, IL-6 还能促进B 细胞产生免疫球蛋白IgG、IgM及合成类风湿因子(RF) 。
5 讨论
近几年随着RA发病机制的研究进展，中医药研究从单纯的疗效及抗炎、镇痛研究方面取得了很大进展。但同时我们应注意到，目前临床治疗RA各家报道的有效率较高，但是缺乏相对明确的药理、毒理学研究，到底中医药治疗RA是偏于抗炎作用还是免疫作用，缺乏明确阐述，抗炎是针对何种炎症，免疫抑制又是针对免疫的哪些病理环节，对其作用机理缺乏进一步研究。且诊疗标准不统一，可比性、重复性不强，多为简单的临床疗效观察，缺乏深入的具有前瞻性的对比性研究。虽然实验研究较深入，但造模方法和其判断标准各家不一，影响了可比性。如能在临床实践上加大样本综合研究，尤其是对中医药复方疗效机理的研究，可促进中医药在治疗RA方面取得更大进展，相信经过一定时间的探索和研究传统中医药在RA领域里仍发挥其独特的优势。
【参考文献】 毕业论文http://www.youerw.com/
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5 商宪敏,席宁.类风湿关节炎的中医治疗.中国临床医生,2000,28(4)