重视多胎妊娠胎儿畸形筛查、诊断
关键词： 多胎妊娠；胎儿畸形；超声检查；胎儿超声心动图；MRI；产前诊断
Keywords：multiple pregnancy；fetus malformation;sonography；fetus ECG；MRI；prenatal diagnosis
近20年来，随着人类辅助生殖技术的日益成熟和体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)妊娠的增多，多胎妊娠发生率明显升高，其母儿结局亦引起人们关注[1-2]。本文重点阐述多胎妊娠胎儿畸形的筛查方法及产前诊断。
双胎妊娠胎儿畸形的发生概况
在同年龄组中，双绒毛膜(双绒)双胎胎儿畸形的发生率是单胎妊娠的2倍，而单绒毛膜(单绒)双胎中所有的结构异常的发生率是双绒双胎的2倍[3]。大部分双胎妊娠两个胎儿畸形类型不一致，仅有15%的双胎畸形一致[4]。在双胎妊娠中先天性心脏病是为最常见的结构异常，有研究发现在单绒毛膜(MC)双胎(MCT)妊娠中先心病的发生率增高了9倍，而发生双胎输血综合征(TTTS)病例的先心病发生率则增加13～14倍[3]；对于TTTS接受激光治疗后的病例，先天性心脏病的发病率为15.5%[5]，而通过辅助生殖技术受孕的双绒毛膜(DC)双胎妊娠，先天性心脏病的发生率亦明显升高[6]；其次为中枢神经系统异常，在MC双胎妊娠中，特别发生在TTTS、选择性生长受限(sIUGR)等手术治疗，脑室扩大、小头畸形等亦是比较常见的畸形，其他如颜面部异常、胃肠道畸形、骨骼异常及生殖系统异常等均比较常见[7]；而TTTS、sIUGR、双胎反向动脉灌注序列征(twin reversed arterial perfusion，TRAP)是MC双胎特有的并发症[8]。因此，双胎妊娠需要接受非常详细的胎儿结构畸形检查，包括超声检查、胎儿超声心动图检查，必要时行胎儿头颅核磁共振(MRI)等检查。
确定双胎绒毛膜性的重要性及方法
绒毛膜性的确定有助于了解胎儿结局。Kristiansen等[9]在3621例双胎病例的回顾性研究中，22周后至少一胎存活的概率在双绒毛膜双羊膜囊(DCDA)、单绒毛膜双羊膜囊(MCDA)和单绒毛膜单羊膜囊(M CMA)双胎中，分别为98.2%、92.3%和66.7%，而两个胎儿在22周前均丢失的概率分别为0.9%、2.4%和 20.8%；而且MCDA和MCMA双胎妊娠的流产率、早产率和剖宫产率明显比DCDA双胎妊娠要高。单绒毛膜双胎特有的并发症可导致孕产妇和围产儿多种并发症。故了解绒毛膜性不仅有助于加强高危妊娠的监测，还有助于决定治疗措施，减少并发症，早期诊断和密切胎儿监护可降低发病率和死亡率至 8%[10]。在孕7～9周，利用阴道B超诊断绒毛膜性最为准确，而到 10～14周根据典型的双胎峰，腹部超声检出率亦可达100%，“λ”征诊断双绒毛膜双胎的敏感性为97.4%，特异性为100%。“T”征诊断单绒毛膜双胎的敏感性为100%，特异性为98.2%[11]。
多胎妊娠胎儿畸形筛查、诊断的方法及准确性
影像技术的快速发展，已经使得胎儿畸形的诊断率得到了极大提高，最常用于胎儿畸形检查的影像学方法为超声检查、MRI(magnetic resonance imaging)、胎儿超声心动图和CT(computed tomography)[12]。
1.超声影像技术在多胎妊娠中的应用 超声检查由于比较实用、性价比高、应用安全方便等特点，而且可以结合彩色多普勒、三文、四文成像使胎儿畸形检出率得到极大提高。因此，是多胎妊娠的胎儿畸形筛查最常用的方法，胎儿结构畸形的检出率受到检查孕周、检查者技巧、仪器分辨率以及胎儿体位影响，一般在孕20～24周行中孕期结构畸形筛查，而现在很多中心逐渐开展11～14周早孕期结构畸形筛查，除了明确绒毛膜性质外，可以在早孕期发现联体双胎、无脑儿、全前脑、脑膨出、脑积水、脐膨出、腹壁裂、内脏易位、骨骼发育异常、先天性心脏病等结构异常，畸形检出率各中心报道不一，变异较大，总的畸形发现率1.6%(0.7%～2.8%)，约40.8%(12.5%～83.7%)的异常可以在早孕期发现[13]。因此，早孕期结构畸形检查结合18～22周结构筛查，被越来越多的中心所接受。对于双胎妊娠超声检查的间隔时间无特别规定，有些中心规定对于DC双胎妊娠20周以后每隔1个月进行1次超声检查；而28周后每隔2个月进行1次超声检查[14]。然而，超声的图像质量有时会受到孕妇腹壁肥厚、羊水过少等因素的影响。因此，MRI、CT、甚至X光检查成为近年来检查胎儿畸形的常用辅助手段，在比较好的中心甚至应用胎儿镜来辅助诊断胎儿体表畸形。
2.胎儿超声心动图在双胎妊娠中的应用 由于胎儿心脏较小，以及胎儿心脏距离探头较远等局限性，通过普通超声筛查，低危人群中胎儿先心病的检出率一般为8.5%～25%[15]。然而，在比较专业的医学中心，通过胎儿超声心动图检查多胎妊娠胎儿先心病的检出率可以高达80%～90%[16]。
胎儿超声心动图最初常用来排除胎儿心脏结构异常，而目前被广泛应用到胎儿心脏功能的评估。如双胎之一胎儿生长受限、TTTS、孕妇合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病等病例中，胎儿合并血流动力学改变、心功能异常的风险明显升高，因此，有必要对此类胎儿进行超声心动图检查以评估胎儿心功能[17-18]。超声心动图可以很好的了解这些疾病的病理生理特征、预测妊娠结局、指导并监测宫内治疗。
当然，胎儿超声心动图在产前的应用有诸多局限性，如会受到胎儿心脏较小、胎心率较快、胎儿运动、胎位欠佳、孕妇腹壁肥厚、前壁胎盘、羊水过少等影响到先心病的检出率，而且由于无法对胎儿的循环进行介入性的研究，很多检测胎儿心功能的指标并不能得到很好的验证，且在不同的中心对心功能参数的正常值以及结果的合理解释仍然存在偏倚，然而，该方法仍然是目前为止最为实用的评估胎儿心脏结构和功能的方法。目前，结合4D时空关联成像技术(spatiotemporal image correlation，STIC)，组织多普勒成像(TDI)，M超等技术，可以明显提高胎儿先心病的检出率和准确率。在早孕期颈部透明层(nuchal translucency，NT)增厚、静脉导管血流异常、三尖瓣血流异常的胎儿中，分别有35%，28%和 33%合并先心病。因此，发展较好的中心在早孕期应用胎儿超声心动图以尽早的检出胎儿先天性心脏病，结合这3例指标，可以在早孕期发现50%的先心病，约有8%的假阳性率[19]。http://www.youerw.com/
3.MRI在多胎妊娠胎儿畸形诊断中的应用 MRI自20世纪80年代应用到产科领域以来，由于其具有超声检查不可替代的优越性，如较高软组织对比度、较大的成像视野、不受颅骨光环声影遮挡的影响、不受羊水量及胎位的限制、无需镇静等优势，可以应用到超声不确定的胎儿异常或者由于羊水过少、腹壁肥厚、晚孕期胎儿较大超声不能获得较满意的高质量图像的病例中[20]。MRI最初主要应用于胎儿中枢神经系统异常的检查，近年来逐渐应用到呼吸、消化、泌尿系统、胎儿肿瘤等部位的检查，对于进一步明确诊断有着极大的帮助。而且MRI检查对于胎儿出生以后的外科手术治疗方案的确定亦有很大帮助。Sato等[21]对孕20周MCDA双胎之一胎死宫内的存活胎儿进行MRI检测，发现存活胎儿出现颅内的炎症改变，这一发现在引产后胎儿的脑组织病理检查中得到证实。因此，在双胎妊娠中，MRI广泛适用于MCDA双胎妊娠双胎之一胎死宫内、TTTS或sIUGR病例行手术治疗后胎儿脑功能异常的评估，对及早发现胎儿中枢神经系统异常以及评估胎儿出生后的远期预后起到非常重要的作用。
当然，MRI检查受到检测人员对胎儿各孕周结构特征的熟悉程度和该检查费用较高的影响，在一定程度上限制了该项目的开展。通常孕24～40周才行该项检查[22]。
4.CT在双胎妊娠胎儿畸形筛查中的应用 CT由于可对胎儿造成辐射，在胎儿检查方面应用比较局限，如仅用于超声诊断困难骨发育异常的病例。Werner等[23]对17例正常胎儿以及18例异常胎儿(骨发育不良病例)分别在三文超声检查当天行MRI或CT检查，然后用分段和重建技术合成胎儿模型，使得胎儿结构畸形特别是体表畸形明显呈现，所形成模型的图像特征与引产或出生后胎儿的外观完全一致。
双胎妊娠的较常见异常的诊断及预测方法
1.TTTS的超声诊断及预测方法
1.1 TTTS的超声诊断 TTTS是 MCDA双胎妊娠的一种较常见的严重并发症，占所有MCDA双胎的10%～20%[24]。两个胎儿胎盘血管吻合支的存在是引起该病一系列病理生理改变和临床症状的基础，若未经及时治疗，围产儿死亡率高达80%～100%[25]。B超是诊断TTTS的最主要工具，Quintero等[26]制订了5级分类系统，该分级系统一经推出，即广为应用，亦是目前我国最为广泛使用的分级方法，现已为美国国家健康研究院(NIH)用作激光消融治疗TTTS疗效评估的重要依据。随着胎儿超声心动图的发展，发现在Ⅰ、Ⅱ期病例中胎儿心脏结构和功能已有改变，如心室壁肥厚、房室瓣反流 、心脏扩大等，故有学者建议将心脏结构的改变列入TTTS胎儿严重性的评估体系，尽管这方面检查为TTTS的自然病史提供了一定的诊断信息，但是尚无充足的数据证明该方法在预测胎儿激光治疗后的临床价值[27]。
1.2 预测TTTS的有效方法 Quintero分级只能评估TTTS病情的严重程度，并不能预测该病的发生，目前有以下几种方法可以预测TTTS的发生：(1)NT增厚：主要表现为孕11～14周受血儿NT增厚及两胎儿间NT差异增大，双胎NT差异>20% 或超过0.6 mm，预测的敏感度为50%～52%，特异度为 80%～92%[28]。若两个胎儿羊水量不一致，头臀长度(CRL)相差 (aCRL)>12 mm，将来发生并发症的可能性为79%，生存率仅为50%；若NT差异较大伴随胎儿静脉导管血流和三尖瓣血流异常则预测TTTS发生的敏感度更高[28]。(2)检查脐带的附着部位亦很重要，如脐带帆状附着或边缘附着可能较易发生TTTS[29]。因此，在孕早期需要仔细检查MC双胎脐带插入特征。(3)羊水量的差异或两个胎儿体重差异超过25%[30]。孕14～24周腹围差异超过10%均可以在一定程度上预测TTTS的发生[31]。
1.3预测TTTS发生的局限性
用以上指标预测TTTS发生均有一定局限性。为早期确诊TTTS，单绒毛膜妊娠需要自孕16周开始，每2周行1次超声检查直至26周，检测项目包括羊水池最大深度、胎儿生长发育及膀胱大小。若胎儿出现羊水量的较大差异，则需要每周超声复查1次；一旦确诊TTTS，则需要加做脐动脉血流、静脉导管血流、脐静脉血流，如果怀疑同时发生双胎贫血多血质序列征（TAPS），则必须加做大脑中动脉最大血流速度（MCA-PSV）。一旦发生可疑的TTTS，在母体检测方面，需要行阴式B超测量宫颈管的长度以预测早产的风险。
2.双胎发育不均衡的诊断
若双胎胎儿体重相差超过25%则诊断为双胎生长发育不均衡，在MC和DC双胎妊娠中，双胎生长发育不均衡发生率均为10%[32]。计算公式为(A-B)×100/A (A为较大胎儿的体重，B为较小胎儿的体重)，一般情况下较大胎儿生长发育正常，而较小胎儿表现为生长受限，超声在诊断双胎发育不均衡方面扮演着必不可少的角色，在双胎的超声检查中，务必要评估双胎胎儿的体重及两个胎儿体重的差异。然而，由于测量误差的存在，通过评估双胎体重的差异产前准确检测出双胎生长发育不均衡仍然不够理想，准确率23%～61%[33]。研究者发现两个胎儿腹围差超过1.3来预测双胎发育不均衡可能优于体重差异的评估[34]。当然，在可疑双胎发育不均衡时，胎盘功能的评估包括羊水量的测量及血流指数的评估亦非常重要。
对于DCDA双胎发育不均衡(FGR)，传统的观念认为与胎儿染色体异常、宫内感染、胎盘功能异常相关。而于MCDA双胎而言双胎发育不均衡成为sIUGR。导致该病的病理生理一般认为是胎盘份额不均等及胎盘血管吻合支的存在所致。产前超声诊断胎盘份额不均相对困难，但是超声可以较容易判断胎盘脐带插入处，如果帆状胎盘或者脐带偏心附着可以作为发生sIUGR较好的预测指标。
3.双胎之一胎死宫内 (sintrauterine fetal demise，sIUFD)的检测
20周以上sIUFD是双胎妊娠常见的并发症，占双胎妊娠的6.2%[35]。单绒毛膜双胎妊娠中sIUFD发生率是双绒毛膜双胎妊娠的5倍，它可以导致另一胎儿胎死宫内、早产、中枢神经系统损伤及其他器官的损害，需要严密的超声检查，包括胎儿生长发育的评估、脐血流的检测及羊水量的评估。对于单绒毛膜双胎妊娠，还需要加做MCA-PSV检测及三周内胎儿头颅MRI检查，以评估其对存活胎儿颅脑损伤的影响。传统的观念认为单绒毛膜双胎妊娠中发现sIUFD即刻终止妊娠不可取，这种做法增加了未成熟儿一系列并发症，而且，对另一胎儿如果有神经系统的损伤则在短时间内已经发生，即使立刻终止妊娠也不能避免，因此，通常建议34～36周终止妊娠[36]。对DC双胎妊娠之一sIUFD，如果没有其他产科并发症可以考虑足月时终止妊娠。
多胎妊娠染色体异常发生情况及产前诊断
Sperling等[37]的研究发现，双胎妊娠的染色体异常发生率为0.6%。其中，合并胎儿畸形的双胎有8.0%为染色体异常，胎儿染色体异常可以累及双胎中的1个或2个胎儿，是影响双胎发育的重要因素 。Glinianaia等[38]的研究结果提示，双胎合并畸形的染色体异常发生率约为11.5%，其中2l-三体综合征最为常见，占4.4%。孕妇年龄>31岁的双卵双胎妊娠中，其中1胎发生2l-三体综合征的风险比单胎妊娠要高。总体上讲，双胎妊娠1胎发生染色体异常的风险至少是单胎的 2倍，1胎为非整倍体的风险至少亦是单胎的 2倍，但两个胎儿均为非整倍体比较少见。单卵双胎由1个合子分裂形成，故通常两个胎儿的染色体核型一致，发生染色体异常的风险与单胎接近。单卵双胎的两个胎儿可出现相同的染色体异常，亦会有不同的表型。原因可能为胎儿畸形的发生因素非常复杂，染色体异常只是其中之一，其他的因素包括宫内环境因素、理化因素等，此外还有单卵双胎特有的因素，如合子分裂不均、宫内胎儿拥挤及胎盘血管吻合等。由于MCT一般为单卵双胎，推测尽管单卵双胎有着相同的遗传背景，但上述特有的因素以及每个胎儿对宫内环境的敏感性的差异，可能是造成双胎出现相同的核型但表型不一致的原因。但Nieuwint等[39]曾报道，单卵双胎中1胎为21-三体综合征，而另一胎为正常胎儿的现象，可能与单卵分裂后的染色体不分离有关。由于近年来有关单卵双胎存在染色体核型或基因不完全一致的报道，有学者建议，若 B超发现双胎中有一个或两个胎儿畸形或者血清学筛查异常时，即使MCT，亦应分别对两个胎儿取样[40]。另外，对双胎及其父母的等位基因行短串联重复序列分析时，如果检测的所有等位基因位点DNA 分析均一致，则诊断为单卵双胎，如其中有一个以上位点的DNA分析结果不同，则诊断为双卵双胎。
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