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面神经炎的分期治疗

更新时间:2014-8-22:  来源:毕业论文

面神经炎的分期治疗
定义
 又称特发性面神经麻痹(idiopathic facial palsy)或Bell麻痹,系因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫。
祖国医学称面瘫,属中风中经络,又称“口眼喎斜”、“口僻”。
右周围性面瘫(图)
中枢性面瘫(伴中枢性舌瘫)(图)
病因及病理
  尚未完全阐明
 面神经管骨性狭窄
 一些激发因素如:
  受冷、病毒感染和自主神经不稳神经营养 血管收缩而毛细血管扩张组织水肿压迫面神经面神经水肿和脱髓鞘,严重者有轴突变性.

临床表现
 任何年龄均可发病,男多于女。
 急性起病,数小时或3-5天内达高峰。
 病初多为单侧性,偶见双侧,多为
    Guillain-Barre综合征。
 可有麻痹侧耳后乳突区、耳内疼痛、
一侧表情肌完全性瘫痪,偶见双侧。
一侧表情肌完全性瘫痪:
  额纹消失,不能皱额蹩眉
  眼裂变大,眼裂不能闭合或闭合不全,闭眼时瘫痪侧眼球向上外方转动,显露白色巩膜,称Bell征
  患侧鼻唇沟变浅,口角下垂,示齿时口角歪向健侧
  口轮匝肌瘫痪使鼓气和吹口哨时漏气;颊肌瘫痪使食物易滞留于病侧齿顿之间
 各病变节段受损症状
分期
急性期   发病1-7天(一周以内)
静止期   发病8-15天(症状达到高峰但还没有向好的方向恢复)
恢复期   发病15天以上
恢复后期 发病3个月至半年以上                            
治疗
目前认为面神经炎的患者病因不是很确切,因此治疗上采用综合疗法。
常规的抗病毒,改善微循环,减轻水肿,神经营养代谢药物,主张用类激素药物进行治疗。
配合针灸、按摩,效果显著。
急性期治疗
西医治疗:                                                                                    ⑴改善微循环,减轻水肿:β-七叶皂苷钠20mg+液体250ml,静点1/d,          连续7~10天。                                                ⑵抗病毒治疗:如阿昔洛韦0.5+Nacl250ml,静点1/d,连续5~7天。                                 (3)神经营养代谢药物的应用:V-b1100mg V-b6100mg  弥可保500ug,肌注 1/d。
中医治疗:                                                                    (一)中药:主方牵正散(白附子、白僵蚕、全蝎)随症加减。
(二)针灸   
 ⑴ 局部浅刺与透刺相结合
 ⑵ 局部穴位与远端穴位相配合。                                                             ⑶ 同时加以电针,电刺激可以促进周围神经的再生,用疏密波,可减轻局部水肿。                                (注意控制强度)                                                                           ⑷ 风寒证可加风池以祛风散寒,同时还可以配合艾灸等方法,风热证加曲池,泻热消肿。   
选穴
面颊局部    颧髎、翳风、阳白、迎香、下关
循经远端取穴   合谷、太冲
足阳明经腧穴    四白、颊车、地仓
(三)对于乳突部疼痛并伴有疱疹的患者,可在乳突部涂以全蝎膏,然后对耳后乳突部位进行电子灸进行照射治疗。
 
(四)同时患者进行自我康复训练,如主动运动患侧肌肉如挤眼、鼓腮、吹口哨等动作,通过主动地或者被动的运动患侧的肌肉,也可促进病情的恢复;自我按摩以面部舒适为原则,按摩次数、轻重以按摩部位出现酸胀发热、舒适为度。另外还可以用热毛巾热敷耳后。

静止期治疗
西医:口服地巴唑,10mg每日三次;V-b1100mg V-b6100mg  弥可保500ug,肌注 1/d。
中医针灸:(主要采用手法上的治疗)
⑴对于面部穴位采用滞提等手法,促进眼肌和额纹的恢复                                            ⑵配合电针,按摩,及汤药进行综合治疗。

恢复期~恢复后期的治疗
以中药、针灸为主
针灸治疗:配合关元、气海、足三里等
(对于恢复期患者,病程一般都较长,病情迁延不愈,容易损伤正气,因而配合可起到补益作用的穴位,以促进病情的恢复。)
头针上,针刺颜面运动代表区
并发症
面肌倒错、面肌痉挛

面肌倒错、面肌痉挛
 面肌倒错是指原本偏向健侧的口角反牵向患侧,出现倒错现象。而进一步发展就会出现瘫痪侧肌肉挛缩、抽搐就是所谓的面肌痉挛,由于部分再生的神经支配或错位的再生神经支配引起的。
 出现上诉现象就提示患者预后要差一些,针灸上这两种并发症的总体治疗方法是一致的,都采取针刺患侧头面部运动代表区,远端取穴,根据针灸的平衡理论,手法上采取泻健侧颜面穴位的方法。

临床常见疑问解答
面神经炎患者一般多长时间能治愈?

面神经炎一般多长时间能治愈?
一般来说面神经炎患者轻者多无                  神经变性,经2~3 周后开始恢复,            1~2个月痊愈,神经部分变性者                 需3~6个月,80%的病人可在2~3              个月内恢复。

早期面神经炎的患者能不能进行针灸?
早期面神经炎的患者能否进行针灸?
以前的很多医生认为急性期不适合用针灸,但是我们经过大量的临床观察及实验中发现急性期患者针灸对患者病情的恢复非常有意义,能够缩短病程,促进患者尽快的恢复健康。另外早期针灸治疗与患者发生面肌倒错及面肌痉挛的机率没有明显相关性。对于我们来讲急性期的针灸治疗是非常有意义的,非常有价值的,同时针灸治疗面神经炎具有卓效,是目前治疗本病安全有效的首选方法。因此提示患者,急性期配合针灸治疗,是十分重要的。
肌电图诊断对患者预后有什么样的指导意义?
肌电图诊断对患者预后有什么样的指导意义?
颜面部的肌电图能够判断一个面瘫患者的预后,根据损伤程度,可以初步了解患者预后需要的时间。肌电图损伤较轻的患者,恢复比较快,相反,预后就慢。经常有病程长而早期治疗不当,患侧面部还是闭不上眼睛,嘴歪,甚至有的出现了面肌倒错、面肌痉挛的患者求治。很多这样的患者作肌电图都已经没有动作电位了,即几乎没有进一步康复的希望了,但是采用针灸补泻手法及按摩等多种手法治疗后,患者自我感觉症状有明显好转,其具体机理还有待于进一步研究和探讨。这也提示我们,如有这样的患者,建议患者不要放弃治疗,继续寻求合适的针灸治疗还是对该病的恢复有价值的。
面神经炎患者如何进行自我护理?
面神经炎患者如何进行自我护理?
患者应适当休息,面部要持续保暖,外出时可戴口罩,睡眠时勿靠近窗边,以免再受风寒;由于本病使病侧眼睛不能闭合,所以在睡眠和外出时应戴眼罩,并用抗生素眼膏涂眼,以保护角膜及预防结膜炎;进食后要及时漱口,清除患侧颊齿间的食物残渣,保持口腔清洁;给予营养丰富、易消化的软食,禁烟、酒,忌食刺激性食物。

 

【发病机理】
  1.急性呼吸循环衰竭:羊水中存在来自胎儿的微粒物质,一旦进入母体血循环,则微粒物质栓塞造成小血管机械性阻塞,这些微粒物质还具有化学介质性质,能刺激肺组织产生和释放前列腺素F2α、E2及5-羟色胺等血管活性物质。使肺血管发生痉挛,致肺动脉压升高,右心负荷加重,左心房压急剧下降,于是心搏出量明显减少,肺回流量也明显下降,肺通气与血流比例失调,最终致末梢循环衰竭,急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。死亡病例中的75%死于此种原因。此外,羊水中作用于胎儿的抗原物质可引起过敏反应而导致休克。
  2.急性弥散性血管内凝血(DIC):羊水进入母体循环后引起凝血功能障碍,一般认为羊水中含的促凝物质类似于组织凝血活酶(Ⅲ因子),可激活外源性凝血系统,导致DIC。除此外羊水中还含有第Ⅹ因子激活物质、肺表面活性物质及胎粪中的胰蛋白酶样物质,这些促凝物质促使血小板聚积,使凝血酶原转化为凝血酶,同样通过血液的外凝系统激活了血凝而发生急性DIC,血中纤文蛋白原被消耗而下降,纤溶系统被激活造成高纤溶症及凝血障碍。此外纤文蛋白裂解产物蓄积,羊水本身又抑制子宫收缩,使子宫张力下降,致使子宫血不凝而出血不止。
  3.多脏器损伤,急性呼吸循环衰竭:DIC等病理变化常使母体多脏器受累,以休克肾、急性肾小管坏死、广泛出血性肝坏死、肺及脾出血等最为常见。临床表现为急性肝、肾功能衰竭。当两个以上重要器官同时或相继发生功能衰竭时称为多系统脏器衰竭(mutiple system organ failure,MSOF),其病死率几乎达100%。
【临床表现】
  羊水栓塞发病迅猛,常来不及作许多实验室检查患者已经死亡,因此为及早诊断,必须熟悉发病诱因和前驱症状。多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症。如羊水侵入量极少,则症状较轻,有时可自行恢复。如羊水混浊或入量较多时相继出现典型的临床表现。

  1.呼吸循环衰竭:根据病情分为暴发型和缓慢型两种。暴发型为前驱症状之后,很快出现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后,心跳呼吸骤停而死亡。缓慢型的呼吸循环系统症状较轻,甚至无明显症状,待至产后出现流血不止、血液不凝时才被发现。

  2.全身出血倾向:部分羊水栓塞病人经抢救渡过了呼吸循环衰竭时期,继而出现DIC。呈现以大量阴道流血为主的全身出血倾向,如粘膜、皮肤、针眼出血及血尿等,且血液不凝。值得注意的是部分羊水栓塞病例,缺少呼吸循环系统的症状,起病即以产后不易控制的阴道流血为主要表现,切不要单纯误认为子宫收缩乏力引起产后出血。

  3.多系统脏器损伤:本病全身脏器均受损害,除心脏外肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧,出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症,可因肾功能衰竭而死亡;脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、昏迷。

【诊断】
  主要根据典型的临床表现,迅速作出初步诊断并立即组织抢救。在抢救的同时进行必要的辅助检查,但决不能等待检查结果再进行处理以坐失抢救时机。

  1.X线摄片:典型者可见双侧弥漫性点片状浸润阴影,沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不张。

  2.肺动脉或下腔静脉中取血而找到羊水成分可确诊。

  3.DIC实验室检查的依倨:①血小板<100×109/L或进行性下降;②纤文蛋白原<1.5g/L;③凝血酶原时间>15秒或超过对照组3秒以上;④鱼精蛋白副凝(三P)试验阳性;⑤试管法凝血时间>30分钟(正常8~12分钟);⑥血涂片可见破碎的红细胞。以上检查中有3项阳性方能诊断DIC。无条件测纤文蛋白原可用简易的血凝结时间观察试验,以>16分钟为阳性。其方法为:取静脉血5ml置试管中观察,如6~10分钟凝结,提示纤文蛋白原值正常;11~15分钟凝结,纤文蛋白原值>1.5g/L;16~30分钟凝结,纤文蛋白原值为1.0~1.5g/L;如>30分钟,纤文蛋白原值<1.0g/L。

  骤死病例唯有经过尸体解剖检查(尸检)方可确诊。肺组织切片检查可在微动脉及毛细血管内发现羊水内容物。如不能进行尸检,死后立即抽取右心血液,如能找到羊水内容物或用苏丹Ⅲ染色见红色脂肪球也可确诊。 

【治疗措施】
  羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断、早处理,以及早用肝素和及早处理妊娠子宫。归纳为以下几方面。

  1.抗过敏:出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素,常选用氢化可的松,即时500mg,一般每日1000~2000mg,静脉滴注。但激素可抑制网状内皮系统功能,使已激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC,故反复应用时应注意,在使用肝素治疗的基础上应用本药为好。

  2.吸氧:应争取行正压持续给氧,至少用面罩给氧,鼻导管给氧效果不佳。有条件时可使用人工呼吸机,供氧可减轻肺水肿,改善脑缺氧及其他组织缺氧。

  3.解除肺动脉高压:供氧只能解决肺泡氧压,而不能解决肺血流低灌注,必须尽早解除肺动脉高压,才能根本改善缺氧,预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭。常用药物有下列:

  (1)氨茶碱:具有解除肺血管痉挛,扩张冠状动脉及利尿作用,还有解除支气管平滑肌痉挛作用。剂量为0.25~0.5g加入10%~25%葡萄糖液20ml,静脉注射。

  (2)罂粟碱:对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用,是解除肺动脉高压的理想药物。剂量为30~60mg加入25%葡萄糖液20ml,静脉注射。

  (3)阿托品:解除肺血管痉挛,还能抑制支气管的分泌功能,改善微循环。剂量为0.5~1mg,静脉注射,每10~15分钟一次,至症状好转。

  (4)酚妥拉明:解除肺血管痉挛,剂量为20mg加入10%葡萄糖液250ml,静脉滴注。

  4.抗休克:羊水栓塞引起的休克比较复杂,与过敏、肺源性、心源性及DIC等多种因素有关。故处理时必须综合考虑。

  (1)扩充血容量:休克时都存在有效血容量不足,应尽早、尽快扩充血容量,但应用不当极易诱发心力衰竭。有条件者最好用肺动脉漂浮导管,测定肺毛细管楔压(PCWP),边监测心脏负荷边补充血容量。如无条件测量PCWP,可根据中心静脉压指导输液。无论用哪种监护方法,都应在插管的同时抽血5ml,作血液沉淀试验,涂片染色寻找羊水成分,并作有关DIC实验室检查。扩容液的选择,开始多用右旋糖酐-40 500~1000ml,静脉滴注,伴失血者应补充新鲜血及平衡液。

  (2)纠正酸中毒:首次可给5%碳酸氢钠100~200ml,或根据公式计算:碳酸氢钠(g)=(55-测得的CO2CP)×0.026×kg体重,先注入计算量的1/2~2/3。最好做动脉血血气及酸碱测定,按失衡情况给药。

  (3)调整血管紧张度:休克症状急骤而严重或血容量虽已补足但血压仍不稳定者,可选用血管活性药物,常用多巴胺20~40mg加入葡萄糖液500ml内,静脉滴注,可保证重要脏器血供。

  5.防治DIC:羊水栓塞诊断一旦确立,就应开始抗凝治疗,尽早使用肝素,以抑制血管内凝血,保护肾脏功能。首次应用肝素量1mg/kg(约50mg),加入生理盐水100ml内,静脉滴注,1小时滴完。可用试管凝血时间测定法作监护,确定是否需要重复给药。文持凝血时间在20分钟左右为好。羊水栓塞可发生在产前、产时或产后。应警惕严重的产后出血发生,最安全的措施是在给肝素的基础上输新鲜血,并补充纤文蛋白原、血小板悬液及鲜冻干血浆等,以补充凝血因子,制止产后出血不凝。

  6.预防心力衰竭:可用快速洋地黄制剂,去乙酰毛花苷(西地兰)0.2~0.4mg稀释于25%葡萄糖液20ml,静脉注射,必要时4~6小时重复一次,总量每日<1.2mg。另辅以呋塞米40~80mg,静脉注射,防治心力衰竭,对提高抢救成功率具有重要意义。

  7.防治多器官损伤:羊水栓塞时受累器官除肺与心脏外,其次便是坚肾脏。为防止肾功能衰竭,在抗休克时必须注意肾的血灌注量,血容量未补充前不用或慎用缩血管药物,当血容量补足后,血压回升而每小时尿量仍少于17ml时,应给予利尿药物治疗。无效者常提示急性肾功能衰竭,应尽早采用血液透析等急救措施。
  8.及时正确使用抗生素,以预防感染。
  9.产科处理:及时的产科处理对于抢救成功与否极为重要。羊水栓塞发生于胎儿娩出前,应积极改善呼吸循环功能、防止DIC、抢救休克等。如子宫颈口未开或未开全者,应行剖宫产术,以解除病因,防止病情恶化;子宫颈口开全,胎先露位于坐骨棘下者,可行产钳助产。术时及产后密切注意子宫出血等情况。如无出血,继续保守治疗;如有难以控制的产后大出血且血液不凝者,应当机立断行子宫切除术,以控制胎盘剥离面血窦出血,并阻断羊水沉渣继续进入血循环,使病情加重。对宫缩剂的使用意见尚不一致,不同意使用者认为加强宫缩,可促使贮留在子宫壁内的羊水进入母血循环,导致病情恶化。众所周知子宫收缩和缩复可起到生物学结扎血管作用,是产后胎盘剥离面止血的重要机制,为防治产后大出血权衡利弊还是以用药为好。但发病时如尚未分娩而正在输注缩宫素,应立即停输。             
【预防】
  如能注意以下数项,则对于预防羊水栓塞有利。

  1.人工破膜时不兼行剥膜,以减少子宫颈管的小血管破损。

  2.不在宫缩时行人工破膜。

  3.掌握剖宫产指征,术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管。

  4.掌握缩宫素应用指征。

  5.对死胎、胎盘早期剥离等情况,应严密观察。

  6.避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等。
要点提示:
  羊水栓塞是产科极为罕见的一种急症,尽管发生率低,但是死亡率却高达60~80%。近年来随着对其病生理机制有了深入的了解:以前认为栓塞是主要的病因,现在认为羊水进入母体内后激发内源性介质的释放是整个过程的关键,从发病机理上来说,认为在某种程度上它和过敏性休克和败血症有些类似,推荐采用“妊娠过敏样综合征”来替代以前的名称。过去认为在母体血中查找胎儿的组织成份是诊断的关键,现在发现它并不敏感和特异,一些新的诊断方法是从免疫组化的角度来诊断羊水栓塞。治疗上强调需要争分夺秒及时抢救,推荐采用DROP- CHHEBS治疗方案。
  羊水栓塞(Amniotic Fluid Embolism,AFE)是产科发生的一急症,它是指大量羊水进入母体血循环后继发引起患者肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血(Disseminated Intravascular Coagulation, DIC)的一个综合征。由于其较为罕见,发生迅速、凶险,病生理机制复杂,加之临床医生一般对它缺乏足够的认识,往往不能及时作出处理,因此继发的母婴死亡率很高。
一、 发病情况
  羊水栓塞最初是由Meyer在1926年报道的,但是直到1941年才对此疾病有了进一步的认识。Steiner和Luschbaugh在一组分娩死亡的患者的肺循环中发现有胎儿碎片存在,认为这可能是导致患者死亡的原因。1952年报道了凝血障碍的羊水栓塞症。60年代治疗上几乎无进展,故认为是不可预料、不可预防的疾病,70~80年代以后由于对DIC的病理生理有了进一步深入的了解以及肝素的应用使得在治疗上有了新的突破,抢救成功率提高。
  发病非常罕见,由于诊断主要依靠临床表现,诊断标准不一,各家所报导的发病率相差较大,约为1/8000~1/80000。实际发病率可能略高些,因为有不少羊水栓塞可能会被误诊为产科休克、产后出血或急性肺水肿,轻症的患者因短暂的一过性表现而漏诊。尽管总的发病率很低,但是,羊水栓塞的死亡率却高(见下),是围生期死亡的一个主要原因,因此有非常必要提高临床医护人员对此病的认识。在医学不断发展的今天,女人生孩子已经不再是过“鬼门关”了,可以享受安全、幸福的孕育过程。而保证母婴安全、降低孕产妇死亡率,也已经成为我国母婴保健法的重要内容。但是,羊水栓塞这一产科最凶险的并发症却不容小视,它会在突然之间夺去一个鲜活的生命。
  病死率高达80%
  羊水栓塞是指在分娩的过程中,羊水进入母体血液循环后,造成机械性的阻塞,发生急性肺栓塞,严重的会休克。同时,由于羊水中含有胎儿的胎脂、胎粪等成分,使孕妇发生严重的过敏反应,引起凝血系统的功能障碍,发生难以控制的大量出血,多个脏器功能衰竭,甚至突发呼吸心跳骤停而导致死亡。
  陈奕说,羊水栓塞因其发生的不可预知性、发病急骤、难以救治,从而成为孕产妇死亡最重要的原因之一,病死率高达80%。但是,羊水栓塞的发生率很低,在1/3000至1/80000之间。然而,由于我国人口众多,因此羊水栓塞的病例也并不罕见。
  发生很突然
  陈奕说,羊水栓塞的危险在于不可预知。大部分发生在产程过程中、剖宫产术中,也有发生在产后,个别的还有发生在中期引产的情况。它发生的原因是,存在使羊水成分进入母体血液循环的压力,以及羊水进入的通道,也就是子宫腔内的压力增高和子宫壁的静脉血管破裂。比如宫缩过强过频、剖宫产手术、胎盘早剥、宫颈裂伤、高龄、多产等,都成为羊水栓塞的高危因素。特别是剖宫产手术中,子宫切口处很多血管开放着,在压力作用下,很有可能使羊水进入母体的血液循环中,造成羊水栓塞。但我们并不可能把所有高危因素全部去除,即使高危因素都避免了,还有很多不可预知的因素,因此,很难阻止羊水栓塞的发生。
  陈奕强调,典型的羊水栓塞可表现为前驱期、休克期、出血期和急性肾衰及多脏器衰竭期。但羊水栓塞起病急骤,典型的症状在临床很少见且难以划分,产妇可能上一分钟还在好好地谈笑,下一分钟就突然呼吸困难、浑身青紫、抽搐,随后大量阴道出血、子宫切口出血、腹腔出血,甚至七窍出血。有的病人可能仅表现为轻咳一声,或“啊”的一叫,随即意识丧失,呼吸心跳骤停,没有给我们时间去问诊、去检查、去诊断以制订出详细的治疗方案。
  认识需深入
  羊水栓塞的救治强调“早”,即早期识别、早期诊断。需要一支训练有素、分工明确的多学科参与的团队,在第一时间给予纠正缺氧、解除肺动脉高压、抗过敏、抗休克、纠正凝血功能障碍、防止各脏器功能衰竭、抗感染等各项治疗。当出现大量子宫出血,短时间不能控制时,应积极创造条件,果断及时切除子宫。因为只有切除子宫,才是治疗羊水栓塞的根本,可以阻止胎盘剥离面大血管的出血,可以阻断羊水内容物继续进入母体循环系统,可以控制病情的进一步恶化。因此,应争取救治时机,以免发生保住了子宫但没保住生命的悲剧。
  面对如此凶险的羊水栓塞,我们需要对它有更多认识,了解它的发生机制,尽可能地避免高危因素;熟悉它的各种不同临床表现,及早诊断,把握时机,积极救治,保护母婴的平安。
  链接       
  大龄和剖宫的产妇是羊水栓塞高危人群
  南京市妇幼保健院产科主任医师提醒:羊水栓塞虽然不能有效地筛查,但是有一些高危因素是比较明确的。哪些人是高危人群呢?
  1、高龄产妇:年龄超过35岁以上的产妇,发生的概率比较高,年龄愈大,发生的可能性愈大。
  2、生产次数多,或流产次数多的产妇。
  3、胎盘早期剥离的病人:在生产的过程中,如果发生胎盘早期剥离,羊水里的胎儿细胞、胎脂或胎便经由胎盘静脉进入母体血液的可能性会增加。
  4、胎儿死在子宫内的孕妇。
  5、有胎儿窘迫的现象时,发生羊水栓塞的概率也比较高。因为胎儿发生窘迫时,羊水内常有胎便,此时产痛通常都很强烈,较易发生羊水栓塞症。
  随着医疗水平的提高,对于围产期的母亲及婴儿的照护有极大的进步,产科相关的严重并发症已极为罕见。因此,准爸妈们不要太过忧虑或惊慌,怀孕时应该选择一个可以信任的妇产科医生及设备完善的产检医院,以快快乐乐的心态迎接一个新生命的到来!

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