医院医疗保险费用管理与变革的探索

根据卫生部公布的信息,中国已有10亿余人享受基本医疗保障。[1]因此,到医院就诊人群中有相当一部分是使用医疗保险资金的,医院正日益重视对医疗保险费用的使用管理。

1。医院医疗保险费用管理现状

目前医院住院医疗费用的结算实行总论文网额控制。按月结付。节余留成。超支负担“的总额预付制,每年根据医疗保险基金收支情况,医院门诊。住院工作量和均次住院费用以及床位开放和使用等情况,核定医院参保人员住院医疗费用控制总额和最高控制限额。

这一总额预付制,医院也相应地实行临床科室医保总额管理制度。从实践看,在现有对医院实行总额预付制的结算方式的条件下,医院对临床科室进行医保费用总额管理较为可行。首先,其管理成本较低,对当年每月医保支出可进行预测,在数值测算上实现医疗保险费收支平衡“。[2]其次,能约束医疗服务提供者的医疗行为,促使医院各临床科室主动采取措施控制过度用药和过度检查,降低成本,在医保费用控制上效果比较明显。第三,由于总额测算是以数个体现医院运营效率的关键指标为参考值,可引导临床科室在管理中注重核心效益指标,实现良性运转。

2。医院医疗保险费用管理中存在的问题

虽然,总额预付制已成为医疗保险结算模式的发展趋势,但还应该看到对临床科室实行医保总额管理制度的局限性。

2。1缺乏服务效率激励机制

由于医保费用总额固定,临床科室的收益并非随着医疗服务工作量的增长而增加,而这显失公平。甚至于因医保超支被扣减绩效后不仅没有收入,还要承担成本。而且总额管理的关键是医保预算额度的确定,但合理核定临床科室医保总额有一定的难度。如果对临床科室确定的总额预算偏低,会影响到医务人员的积极性,并诱发一些不规范行为,增加道德风险。

2。2不能杜绝医保费用超支

尽管医保总额管理制度的初衷是有计划地安排医保资金,防范医保费用收支不平衡“,避免医院实际医保费用超过对医院核定的参保医疗费用控制总额。但事实上,医院对临床科室设定的医保总额并非不可逾越。因为各种原因,比如病人数量的增加。高新技术的应用。突发事件的影响,或者是科室管理不力等,仍然有部分临床科室不能将实际发生的医保费用控制在预定总额内,导致全院医保费用超支。

2。3影响高新技术应用发展

通常新技术。新项目的引进,伴随着新设备。新材料的应用,在提高医疗质量的同时,医疗服务的成本也在上升。而医保总额管理均次住院费用测算,并且限定了临床科室可用总额,使医务人员在高新技术的应用上有所顾虑,一定程度上影响到新技术的推广,致使某些患者可能享受不到新技术带来的益处。

3。医院医疗保险费用管理应考虑有所改变

在医保费用主管机构对医院实行总额预付制“的情况下,医院仍需对临床科室的医保费用进行总额管理。但在管理模式上可有所改变:

3。1尝试引入诊断相关组分类法(DRGs)

在对临床科室的医保费用管理中,可以总额预算方式为基础,适当运用建立在病例组合基础上的资金分配模型,引入诊断相关组分类法(DRGs)的理念与方法,作为核算和考核临床科室对医保总额预算执行情况的辅助手段,即疾病诊断相关组分类――总额结算方式。在目前我院已实施单病种临床路径管理的基础上,这种医保费用管理的新方式值得尝试。而且学者自20世纪90年代起,逐步开始探讨建立适合国情的诊断相关组合和成本核算等方面研究,为实施按病种支付方式奠定了一定的基础。

虽然澳大利亚使用的诊断相关组分类法DRGs体系包含了665个DRGs,并且运用这一模式有效地对医院进行了资金分配。但在改变医保费用管理的初期,可选择一些有代表性的病种进行DRG试点,等条件成熟后再逐步推广。我们可参照国际疾病分类法,将一些试点临床科室的住院病人疾病按诊断分为若干组,每组又根据疾病的轻重程度以及有无合并症。并发症分为几级。结合循证医学依据,每个DRG被赋予一个能反映平均治疗成本的权重。通过临床路径测算出单病种每个组各个分类级别的医疗费用标准,作为向临床科室某组某级疾病诊疗全过程核算医保费用的依据。

3。2实施医保费用过程管理

对临床科室医保费用进行有效控制,是医院医保管理的目的,更体现了过程管理的结果。特别是经济管理部门,对临床科室的医保运行情况要做到日监控。周检查。月评估。季分析。年总结“,及时予以指导和监管。医保过程管理可以实现管理的实时性和有效性,在现有工作状态下随时发现存在的问题,及时予以调整,使得过程环节有效衔接。管理体系上下连动。过程管理对医院医保工作有着前瞻指导作用,通过对当前医保费用使用情况的监控,推进实现总额控制的目标。

4。医疗保险费用管理改变对医院工作的促进

4。1引入DRGs促使临床科室加强内部资源管理

医院现状,结合国际上通行的有效控制费用方法,实施疾病诊断相关组分类――总额结算方式,在给予定额资金的基础上,较为合理地补偿了临床科室的医疗资源消耗。可以鼓励临床科室通过增加工作量。缩短平均住院日等提高运行效率,合理利用医疗资源。这就促使临床科室自觉进行内部管理,按照临床路径确定诊疗流程,控制费用,提高服务效率和质量。

4。2合理补偿促使医疗服务模式变化

不管是应用高新技术进行疑难杂症的治疗,还是为更多患者提供医疗服务,都能依据DRGs得到相应的医保费用补偿。临床科室不再局限于医保费用总额,医务人员更专注于技术进步和业务发展。同时,因为对临床科室支付方式的改变,病床周转率。设备使用率都将上升,患者就诊将更为便利。

4。3过程管理促使制度执行更为规范

医保管理是一项复杂的系?y工程,全方位多环节的过程管理是深化医保管理的必由之路。实施过程管理将进一步加强对患者合理检查。合理用药。合理治疗的三合理“检查,通过病历质量。处方合格率等医疗质量管理,抓好临床科室用药管理,并且建立公示通报制度,促使临床科室规范执行各项医保制度,确保医保费用合理。有效地使用。◆

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